【寄稿】

日本集中治療医学会「DNAR指示のあり方についての勧告」
救命の努力を放棄しないために

丸藤 哲（日本集中治療医学会倫理委員会委員長/北海道大学大学院医学研究院侵襲制御医学分野救急医学教室教授）

誤解・誤用に基づくDNARと安易な終末期医療への危惧

　DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）は，心停止時に心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation；CPR）を実施しないことを意味する。1991年公表のAmerican Medical Association指針は，「DNARは，医師のみならず関連する全ての者がその妥当性を繰り返して評価すべきであり，心停止時のCPR以外の治療内容に影響を与えてはいけない」と明言した^1）。

　心肺蘇生法指針であるGuidelines for CPR and ECC（emergency cardiac care） は，この内容を忠実に踏襲した。CPR以外の全ての医療を遅滞なく速やかに実施すべきこと，ICU入室のほか酸素，鎮痛・鎮静薬，抗不整脈薬，昇圧薬，栄養・輸液など具体的治療名を挙げて，「DNARにより自動的にこれらの不開始，差し控え，中止をすべきではない」と繰り返し記載している^2～5）。

　DNAR（当時はDo-Not-Resuscitate；DNRと呼称した）は，“蘇生を行わないという指示”として1980年代に本邦に紹介された。しかし，その正しい解釈，「心停止時にCPRを行わないがその他の医療・看護行為は全て実施する」ことを理解し実践した医療従事者は20％程度であったとの調査結果が公表されている^6）。

　1995年に横浜地裁で判決が下された東海大安楽死事件（有罪；懲役2年，執行猶予2年）以降，DNARの議論は下火となり，マスメディアを含む世間の関心は人工呼吸器中止の是非を主体とした終末期医療に移行していく。その後二十数年をかけて終末期医療のあり方に関する理解と合意形成がなされ，患者の尊厳を無視した延命医療の継続は大きく減少した。しかし，1990年代の誤解と誤用が現在も残り，DNARの下に基本を無視した安易な終末期医療が実践されている，あるいは救命の努力が放棄されているのではないかとの危惧が，最近浮上してきた。

DNARに関する現状・意識調査

　日本集中治療医学会は，会員施設および医師・看護師会員を対象にDNARの現状・意識調査を施行した結果に基づき，DNARの正しい理解に基づく実践のためには表1の諸点に留意する必要があることを勧告した^7）。

表1　DNAR指示のあり方についての勧告（日本集中治療医学会）

　現状・意識調査の結果^7）は，適応外と考えられる者（認知症，高齢者，日常身体活動能力が低い，身寄りがない，緊急入院など）に，1人の医師が，1回の説明と同意のみで，あるいは患者（患者家族）の意思確認なしでDNARを決定し，......