1975年，カナダ・ケベック州モントリオールにあるマギル大ロイヤル・ビクトリア病院内に，世界初の緩和ケア病棟（Palliative Care Unit）が開設された。それから40年余り，今や緩和ケアの概念は世界中に浸透しつつある。その一方で，現場レベルでは，ケアをどのように考え，どのように実践すればよいのか，医療者が担うべき役割は何かといったさまざまな議論が続いている。これからの緩和ケアにおいても創成期から変わらず重要な視点とは何か。「北米の緩和ケアの父」と呼ばれるバルフォア M. マウント氏（マギル大名誉教授）に，現地で全人的ケア教育を学ぶ土屋静馬氏が聞いた。

「緩和ケア」の創成期

土屋　マウント先生が緩和ケア病棟を設立した経緯をまず教えてください。

マウント　きっかけは，著書『死ぬ瞬間』で有名なエリザベス・キュブラー・ロス氏の講演を，同僚が聞いたことでした。強く勧められて本を手に取り，感銘を受けました。

　私は当時，泌尿器科医でした。日々の診療で“死にゆく患者”に対して自分ができる限りのことはしているつもりでしたが，その苦しみに十分に目を向けられていないのではないかと気付かされました。ロイヤル・ビクトリア病院の終末期患者を調査したところ，症状のコントロールを含めた適切な医療が提供されていないことが明らかになりました。患者へのインタビューでは「なぜ医師たちは死を扱うことを恐れているのか？」なども語られていました。

土屋　そうした問題の解決策を求めて，『死ぬ瞬間』に論文が多数引用されていたシシリー・ソンダース氏の下に学びに，英国に渡ったのですね。

マウント　はい。セントクリストファーズホスピスの全てのケア現場とカンファレンスに参加し，彼らが「何」を「なぜ」しているのかを一週間かけて一つひとつ学びました。

　がんに伴う疼痛コントロールはもちろん，便秘などの随伴症状も徹底的に観察し，症状の改善が試みられていました。スタッフはよく教育され，スキルもあり，ケアのためにできるあらゆることを積極的に取り入れていました。スタッフ一人ひとりだけではなく，チーム全体として機能していました。

　チームをまとめていたのが，シシリーです。シシリーは，医師，看護師，ソーシャルワーカーという多職種の資格を持っていたこともあり，視野が広く，聡明で，エネルギーにあふれていました。課題となっている問題や，そこで必要とされる考え，プランを言語化する能力にも優れていました。それは，新しい取り組みのリーダーとして大切な能力です。ユーモアセンスもありました。あの一週間が私の人生を変えたのです。

土屋　学びはすぐに実践できましたか。

マウント　想像できると思いますが，保守的な大学病院において，終末期医療を行う風土は皆無でした。ただ，当時ケベック州は経済危機下にあり，どの科も運営資金獲得に難渋していました。一部の病棟は閉鎖せざるを得ない状況の中で，州政府はいかに予算を抑えて医療の質を上げるかに強い関心を示していたのです。これはチャンスだと考え，「終末期医療の質の改善のために」と題した提案書を出しました。そして，2年という期限付きでしたが，予算を獲得できたのです。

土屋　最初に取り組んだことは？

マウント　①院内を自由に活動できるコンサルテーションチーム，②地域の医療機関と連携したホームケアプログラム，③終末期の患者に専門的なケアを提供できる病棟の設置です。

　今でこそ刺激的な創成期の物語ですが，当時は短期間で結果を出さねばならないプレッシャーと不安がありました。ただ，提案書のおかげで12床の病棟は確保できていましたし，Family physicianのDr. Ina Amejian，後期研修を終えたばかりのDr. John Scottといった仲間を得られたことで，次第に成果を発表できるようになりました。

Let the patient do the talking !
Let the patient do the teaching !

土屋　マウント先生が診療の中で最も大切にしていたことを教えてください。

マウント　患者やその家族と話すことです。シシリーは，「Let the patient do the ta...