おだん子×エリザベスの
急変フィジカル

患者さんの身体から発せられるサインを読み取れれば，日々の看護も充実していくはず……。本連載では，2年目看護師の「おだん子ちゃん」，熟練看護師の「エリザベス先輩」と共に，“急変を防ぐ”“急変にも動じない”フィジカルアセスメントを学びます。

■第15夜（最終回）　複雑な病態（循環）

志水太郎（獨協医科大学総合診療科）

（前回からつづく）

　J病院7階の混合病棟。時刻は22時――。2年目ナースのおだん子ちゃんは今日も夜勤です。食事の下膳が終わったころに救急入院があったりと，今夜はバタバタしていました。ようやくひと段落ついたので，気になっていた患者さんの部屋に寄ってみます。副田さん（仮名）71歳男性。今日の日中に，心不全の治療のために入院した方です。1週間ほど前から熱があり，ぐったりして入院したという引き継ぎ報告を受けています。夜勤開始時にあいさつに行ったきり，訪室できていませんでした。

（おだん子）　「（トントン）失礼します。副田さん……あれ？」

　16時ごろには意識状態に問題はありませんでしたが，今見るとしんどそうにぼーっとしています。パッと見て気になったのは，呼吸数が上がっていることです。6時間前の記録と比べると，24回/分→30回/分。持っていた酸素飽和度測定計で測ると，SpO₂も低下しています（93％→90％）。サッと測った脈拍も120拍/分を優に超えていました（100拍/分→130拍/分）。

（おだん子）　「状態が悪くなってる！」

　呼吸が苦しそうなので，前回（第14夜/第3213号）のように痰が詰まっているのではないかと胸壁に手を当ててみましたが，痰による振動は感じられません。しかし聴診をすると，両側の肺で，吸気では水っぽいブツブツという音，呼気ではヒューという高めの音がします。

　速い呼吸と肺の雑音で，心音ははっきり聞こえません。ベッドの頭部を45度挙上して寝ている患者さんの首を見ると，左の頸静脈が6時間前よりもはっきり怒張しています。

（おだん子）　「原因は何？　治療が足りない？　心電図，利尿薬，陽圧換気……」

　エリザベス先輩と一緒に急性心不全の患者さんに対応した第6夜（第3180号）のことがフラッシュバックします。急変基本のBへの対応として第8夜（第3188号）を思い出し，とりあえず酸素投与量を増やそうとしたとき……。

（エリザベス）　「ちょっとあなた」
（おだん子）　「うわっエリザベス先輩！」　
（エリザベス）　「どうなさって？」
（おだん子）　「えっと，副田さんの心不全が悪くなっているみたいなんです」
（エリザベス）　「なんですって？」

　先輩は患者さんの手を取り，ダブルハンド法などもサッと使いながらバイタルをその場で確認しています。

（エリザベス）　「脈圧が随分高くなっているわね」
（おだん子）　「へっ？」
（エリザベス）「6時間前の記録では，脈が100拍/分で血圧が130/80 mmHgなのに，今は脈が130拍/分で血圧が120/40 mmHgしかないわ」
（おだん子）　「たしかに，収縮期と拡張期の血圧の差（脈圧）が80 mmHgもある！」

　無意識かもしれませんが，おだん子ちゃんも6時間前のバイタルと現在のバイタルを比較しています。パッと見ただけでもわかる顔色や雰囲気の変化も大事ですが，急に状態が悪くなっているときには，具体的にどう悪くなっているのかを鋭敏に示す具体的なサインの把握も重要です。そしてそれは，バイタルサインの変化にも表れます。

　脈圧は普通40 mmHg程度です。しかし，大動脈...