【グラフ解説】

10項目で見るがん対策の10年

加藤雅志（国立がん研究センターがん対策情報センター がん医療支援部　部長）
藤下真奈美（国立がん研究センターがん対策情報センター がん医療支援部　研究員）

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■「がん対策基本法」制定で均てん化が加速

1　がん対策基本法とがん対策推進基本計画

　がんは1981年以来，日本人の死因第1位となっている。政府は1984年に「対がん10カ年総合戦略」を策定し，その後も第2次，第3次の10か年戦略により，がん対策に取り組んできた。しかし，これらはがんに関する研究を中心とする対策だった。がんは依然として国民の健康にとって重大な課題であり，国民からは，研究の成果を還元し，がん医療の充実に向けたがん対策の推進を求める声が高まっていた。これを受け，2006年6月に「がん対策基本法」（以下，基本法）が成立し，がん対策は大きな転換期を迎えた。

　2007年6月，政府は基本法に基づき「がん対策推進基本計画」（以下，基本計画）を策定。これは，国全体のがん対策を総合的かつ計画的に進めていくための方向性を明確にした初めてのマスタープランと言える。第1期基本計画の全体目標には，「がんによる死亡者の減少」（図1）および「全てのがん患者とその家族の苦痛の軽減と療養生活の質の維持向上」が定められた。既に対がん10か年総合戦略等で掲げられていた「がんによる死亡者の減少」という目標に加えて，患者家族のQOLの向上に着目した新たな目標が全体目標に定められた点は特筆に値する。この全体目標の実現に向け，がん医療では緩和ケアが大きく推進されていくことになる。

図1　がん年齢調整死亡率の推移 基本計画では，全体目標の一つに「がんによる75歳未満の年齢調整死亡率の20％減少」が掲げられた。しかし，設定された喫煙率半減やがん検診受診率50％達成の目標に届かないなどの要因で，2015年の予測値では17.0%減になる見込み。死亡率減少が鈍化する現状を検証し，次のがん対策に活かす必要がある。

　2012年には，第2期基本計画が策定された。全体目標には，「がんになっても安心して暮らせる社会の構築」が3つ目の目標として新たに加わった。がんを罹患した者がその経験と向き合いながら自身の望む生活を実現できるよう支援していくとともに，がん患者自身が尊厳を感じながら生活していける社会の実現までをがん対策はめざしており，これを基に今日まで多くの施策が講じられている。

2　がん診療連携拠点病院制度

　がん診療連携拠点病院（以下，拠点病院）は，わが国のがん医療の中心的な役割を担うもので，拠点病院の整備はがん医療の水準を均てん化する上で重要な施策となっている。2001年に「地域がん診療拠点病院」の全国整備をめざして開始されたがん拠点病院制度は，その後2006年に見直され，拠点病院の名称に新たに「連携」の言葉が加わり「がん診療連携拠点病院」と定められた。地域のがん医療の要がより一層明確化され，拠点病院のない空白の二次医療圏解消に向け，整備が進められた。

　2008年には厚労省が拠点病院の指定要件を見直し，放射線治療機器の整備や外来化学療法室の設置，キャンサーボードの開催を必須とするなど，専門的な医療を提供できるよう，より高い水準でのがん医療の提供体制の充実と，がん医療の均てん化を推進した。また，院内のがん相談支援センターのがん専門相談員については，国立がん研究センターの研修を修了した者を配置することとし，機能の充実を図った。

　2014年には，拠点病院が整備されていない医療圏の解消や拠点病院が提供する医療の質のさらなる向上をめざし，拠点病院の指定要件を改定。人員配置や診療実績の要件を強化し集約化を進める一方，一部要件を緩和した「地域がん診療病院」を新たに定め，空白の二次医療圏の減少を進めている（図2）。2005年1月時点で全国に135施設だった拠点病院が，2016年4月には427施設まで増加した。また，がん医療の質を継続的に向上させる取り組みとして，都道府県の拠点病院が中心となり都道府県単位でのPDCAサイクル確保をめざす新たな取り組みも定められた。地域の状況に即したがん医療提供体制の一層の整備が期待されている。

図2　拠点病院の整備によって空白が解消された二次医療圏 全ての二次医療圏に原則１施設の設置を目標に整備が進められたがん診療連携拠点病院。2014年には「地域がん診療病院」が設置され，空白の二次医療圏は75か所に減少している。人口10万人未満の二次医療圏を中心に，今後均てん化をいかに進めるかが課題である。

　今後は，拠点病院が行っている診療実態をより詳細に把握し，適切な医療が提供されているか検証を進めていくとともに，さらなるがん医療の質向上と均てん化を図っていくことが求められる。同時に，ゲノム医療，一部の放射線治療，希少がん，小児がん，難治性がん等については集約化を進めていくことが課題となっている。

■個別の課題にも目を向けた第2期「がん対策推進基本計画」

3　小児がんや希少がんへの対策の推進

　第2期基本計画では，「小児がん」「希少がん」対策にも取り組むことが明記された。

　小児の病死原因の第1位はがんであり，小児がん患者は治療後の経過が成人に比べて長いことに加え，晩期合併症や，患者の発育や教育に関する問題など，成人のがん患者とは異なる問題を抱えている。厚労省は2012年，小児がん患者とその家族が安心して適切な医療や支援を受けられる環境の整備について検討し，「小児がん拠点病院制度」を新たに開始した。全国の15医療機関が小児がん拠点病院として選定され，小児がん中央機関を，国立成育医療研究センターと国立がん研究センターが協力して担うことが定められた。小児がんの診療体制は，拠点病院および地域ブロックごとにその体制整備を進めている状況にある。

　小児がん医療は依然として，診療体制，人材育成，相談支援体制，長期支援などに課題があり，より一層の整備が待たれる。また，思春期・若年成人世代であるAYA（Adolescent and Young Adult）世代や，高齢者のがん対策等，他の世代も含めた「ライフステージに応じたがん対策」を講じていくことも求められる。

　希少がんについては，2015年に厚労省が課題を取りまとめている。専門的な医師や医療機関の所在がわかりにくい，病理診断が難しく専門性の高い医師が不足している，症例が少なく研究が進みにくいなどの課題が列挙された。

　これに対し，国立がん研究センターでは「希少がん対策ワーキンググループ」を設置し，まずはがん種を絞った上で，関連学会，研究者，患者団体等の希少がん対策関係者による，希少がんに関する医療提供体制，情報の集約・発信，相談支援，研究開発などについての検討が開始されている。2016年10月現在，四肢軟部肉腫，眼腫瘍についての検討を実施。また，希少がんについての病理診断支援については，国立がん研究センターが実施している病理診断コンサルテーション体制の充実を進めている。

4　緩和ケア

　緩和ケアは，終末期だけではなく，疾患の早期から提供されるべきものである（図3）。しかし，わが国の緩和ケアは，ホスピスや緩和ケア病棟を中心に終末期のがん患者を対象に発展してきた経緯があるため，「終末期医療（ターミナルケア）」という言葉が緩和ケアと同義語のようにかつては用いられ，「緩和ケア＝終末期の医療」という印象を抱かれていた。そこで，基本法では緩和ケアは推進されるべきものとして明記され，基本計画に基づき大きく進められてきた。特に，がん診療に携わる医師が緩和ケアの重要性を十分に認識していないことが，大きな課題であった。そのため，がん診療に携わる全ての医師が緩和ケアの基本的な知識の習得をめざす取り組みが2008年にスタート。以降，全国の拠点病院を中心に「緩和ケア研修会」を開催する体制が構築され，現在8.5万人を超える医師が研修を修了している。また，拠点病院を中心に緩和ケア提供体制の整備が進んだ。拠点病院では，緩和ケアチームの設置が必須となり，病院内の緩和ケアの提供体制を整えるとともに，地域の医療機関が提供する緩和ケアの支援をしていくことが定められた。

図3　緩和ケアモデルの変化 緩和ケアは，「終末期医療」と同義ではない。これまでのがん医療では，がん治療から終末期ケアへ急な切り替えが行われており，「緩和ケア＝終末期医療」との誤解から，緩和ケアは「看取りの医療」という誤った認識が広がってしまった。基本計画により，現在では，診断時からがんの治療の途中にも提供されるべきものとの認識が広まっている。

　この結果，第2期基本計画の中間評価として2015年に行われた全国調査では，2008年の調査と比較すると，医師や看護師の緩和ケアに関する知識や困難感が有意に改善していることが明らかになった。多くの医療者が，自身が提供する緩和ケアが改善してきていると考えていることもわかった。しかし，緩和ケアに関する知識・技術を十分に有していると考える医師は2～4割程度にとどまっている。特に，拠点病院以外の医師や看護師は，十分な緩和ケアを提供していく体制にあるとは認識しておらず，地域連携については全体的に不十分だと考えている医療者は依然として多い。

　今後は，がんに伴う苦痛で悩む患者や家族が一人でも減るよう，全ての医療機関で基本的な緩和ケアが確実に実施される体制を整備していくとともに，拠点病院では専門的な緩和ケアの提供体制を充実させていく必要がある。また，がん患者が望んだ場所で療養できるよう，地域の状況に即した地域連携体制の構築が求められる。

5　情報提供と相談支援

　2006年に行われた拠点病院の指定要件見直しに伴い，全国の拠点病院に相談支援機能を有する部門（相談支援センター）の設置が義務付けられた。全国に向けた一般的で正確な情報は，国立がん研究センターがウェブサイトや冊子等を通じて提供し，個別的な情報や地域の情報については拠点病院の「がん相談支援センター」が提供していく体制が方向付けられた。

　がん相談支援センターでは，自施設の患者の相談のみならず，がんに関する悩みや疑問を抱える全ての方を対象に相談支援を行っている。単なる情報提供にとどまらず，相談者のニーズを把握し解決できるよう，心理的な援助も含めた支援をめざしている。2009年度は全国の拠点病院で7万6370件（2か月間）の相談対応件数だったところ，2015年度は16万7584件（2か月間）と増加している。1施設1日当たりの相談件数も，4.5件から9.8件と倍増している。しかし，2015年の調査では，拠点病院の患者であってもがん相談支援センターの認知は5割程度にとどまっており，今後より多くの方々に利用してもらえるよう周知が必要である。がん相談支援センターを利用した方の8割以上が満足しているという調査結果があるが，相談者の多様化や相談者を取り巻く環境の複雑化により，多様なニーズへの対応が難しくなってきているとの意見もあり，相談支援の質の向上は今後の課題である。

6　がん患者の就労支援

　第2期基本計画では，全体目標に「がんになっても安心して暮らせる社会の構築」が新たに加えられ，重点課題として「働く世代へのがん対策」が位置付けられた。がん患者等の就労に関するニーズや課題を明らかにした上で，社会的理解の推進や就労支援策を講じることとされ，2014年，厚労省はがん患者・経験者の就労支援のあり方についての検討を進めた。がん患者，医療機関，企業といったそれぞれの立場からみたニーズ・課題を整理し，がん患者・経験者の就労支援のために今後取り組むべき方策等について報告書として取りまとめられている。現在，拠点病院のがん相談支援センターを中心に，社会保険労務士やハローワークと連携した就労支援体制の整備が進んでおり，地域の実情も踏まえた働く世代のがん対策が進められていくものと考えられる。

■予防・検診の意義再確認と国民への啓発を

7　がん予防

　がんの原因として，喫煙（たばこ），飲酒を含めた食生活・運動等の生活習慣，ウイルスや細菌の感染などが明らかになっている。

　このうち，喫煙は予防可能な最大の原因であり，日本の研究では，がんの罹患および死亡のうち，男性で約30％，女性で5％は喫煙が原因と考えられている。特に肺がんは喫煙との関連が強く，肺がんの死亡のうち，男性70％，女性20％は喫煙が原因と言われている。

　第2期基本計画では個別目標として，2022年度までに成人喫煙率を12％にし，未成年者の喫煙をなくすことが掲げられている。受動喫煙については，2022年度までに，受動喫煙の機会を有する者の割合を行政機関および医療機関では0％，家庭は3％，飲食店は15％とすることを目標としており，受動喫煙のない職場は2020年までの実現を目標としている。

　たばこ対策については，拠点病院に「たばこ相談員」を配置し，面談や電話による無料の禁煙相談やたばこの健康影響に関する普及啓発活動を進めている（たばこクイットライン）。「禁煙支援マニュアル（第二版）」の公表等により，たばこをやめたい人がやめられるような支援も行われている。

　職場での受動喫煙防止は，2014年6月に労働安全衛生法が改正され，事業者および事業場の実情に応じ，受動喫煙を防止するための適切な措置を講ずることが事業者の努力義務とされた。また，受動喫煙防止対策に取り組む事業者に対しては，「受動喫煙防止対策助成金」等による支援が行われている。

　成人の喫煙率は，2007年の24.1％から2013年には19.3％と減少しているが，目標値の12％にはまだ届かない状況にある。

　一方，食生活や生活習慣等については，飲酒量の低減，定期的な運動の継続，適切な体重の維持，野菜・果物摂取量の増加，食塩摂取量の減少など，日本人に推奨できるがん予防法についての普及啓発にも取り組んでいる。ハイリスク飲酒者の割合や，食塩摂取量は減少傾向にあるが，野菜類の摂取量や運動習慣のある者の割合はそれほど増えてはいない状況である。

　ウイルスや細菌の感染とがんとの関連では，子宮頸がんとヒトパピローマウイルス（HPV），肝がんと肝炎ウイルス，成人T細胞白血病（ATL）とヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1），胃がんとヘリコバクター・ピロリなどが挙げられる。HPVの感染予防については，予防接種法上の定期接種としてHPVワクチン接種が実施されたが，接種後にワクチンとの因果関係を否定できない持続的な疼痛などが報告されたため，現在はワクチンの積極的勧奨を差し控え，その安全性の検証が行われている。

　肝炎対策は，肝炎ウイルスの感染を早期に発見し，肝炎ウイルスの陽性者を早期に治療し重症化を予防することを目的に，検査費用の助成や検査の受診勧奨，検査後のフォローアップなど，肝炎ウイルス検査や治療に対する環境が整備された。

　ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の除菌が2013年2月に保険適用となった他，発がん予防に関する除菌の有用性等について，検証が進められている。

8　がん検診

　がん検診は，1982年度から老人保健法に基づく保健事業として全国的な体制整備がなされた。1998年度には老人保健法に基づかない市町村事業に，そして2008年度からは健康増進法に基づく市町村事業として実施されてきた。

　厚労省は2008年3月，市区町村のがん検診事業を推進するため「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」を発出し，科学的根拠に基づく正しいがん検診の実施を推奨している。

　また，基本計画では，全ての市区町村ががん検診の精度管理・事業評価を実施すること，科学的根拠に基づくがん検診を実施すること，受診率を5年以内に50％（胃・肺・大腸は当面40％）とすることなどを目標に掲げ，がん検診の精度管理および受診率向上に対する取り組みが行われてきた。

　市区町村がん検診の受診率向上に対しては，国庫補助制度として，一定年齢の者に対し検診のクーポン券を配布する「がん検診推進事業」が，2009年度から子宮頸がん，乳がん検診を対象として開始され，2011年度からは大腸がん検診（～2015年度で終了）も新たな対象として実施されてきた。また，企業と連携した普及啓発や受診率向上にかかわる好事例の紹介などの取り組みが実施されてきた。しかし，検診の受診率は依然40％程度であり（図4），先進諸外国の70～80％程度に比べて低い状況にある。さらに，国の調査において，がん検診の受診者のうち，約半数が職域でがん検診を受診していることが明らかになっていること，人間ドックなど個人でがん検診を受ける者もいることから，正確な受診率の把握が難しいことも課題となっている。

図4　がん検診の受診率の現状と課題 基本計画では，個別目標の一つとして「がん検診（胃・肺・大腸・子宮頸・乳）の受診率を5年以内に50％（胃・肺・大腸は当面40％）達成」が掲げられているが，依然として到達しておらず，先進諸外国が70～80％であるのに比べても著しく低い。今後は正確な受診率の把握とともに目標達成に向けた啓発活動が求められる。

　がん検診の精度管理・事業評価については，厚労省の検討会で，がん検診の有効性や精度管理について検討が行われている。事業評価のためのツールの紹介や，市区町村で実施されているがん検診の実態調査などを通じ，科学的根拠に基づくがん検診が実施されるよう取り組まれている。ところが，指針以外のがん種の検診や検診項目を実施している市区町村の数が実に1000以上あり，科学的根拠に基づくがん検診が十分に実施されていないこと，職域等のがん検診の受診率や精度管理については定期的に把握する仕組みがないなどの課題が表出している。

　厚労省の「がん検診のあり方に関する検討会」では，2016年度から職域のがん検診に関する有識者を新たに構成員として加え，検討会の下にワーキンググループを設置し，職域におけるがん検診の受診率や精度管理等について検討が行われてきた。今後，次期基本計画の策定に向け，職域におけるがん検診について，新たな見解が示されることが期待されている。

9　がん登録

　がん登録は，がん患者の診断，治療および転帰等に関する情報を収集し，保管，整理，解析することで，がんの実態を把握する仕組みである（図5）。がん対策の推進には，正確ながんの実態把握が必要であり，がん登録はその中心的な役割を果たす。

図5　全国がん登録（クリックで拡大） 「全国がん登録」とは，日本でがんと診断された全ての人のデータを国で1つにまとめ，集計・分析・管理する新たな仕組み。都道府県ごとにデータ収集していた「地域がん登録」では，県をまたいだ診断・治療や転居により，データが重複する可能性があった。法律により全ての病院にがんの罹患情報の届出が義務付けられて情報が集約されるため，拠点病院「院内がん登録」と合わせて正確なデータが得られ，診断・治療や予防などのがん対策に活かされる。

　これまでは，都道府県を実施主体とした「地域がん登録」により，対象地域の居住者において発生したがんを把握し，がんの罹患率や受療状況，地域レベルの生存率等の把握に努めてきた。しかし，地域がん登録では，医療機関から地域がん登録への届出が義務付けられていなかったため，全てのがん患者が登録されているわけではなく，登録漏れや不十分な生存確認調査，県外の医療機関を受診した自県の住民の把握がしにくいなどの課題があった。都道府県によって精度のばらつきがあるため，全国のがんの罹患率や生存率などは，地域がん登録の精度の高い一部地域の数値に基づいた「推計値」であった。

　そこで，第2期基本計画の個別目標では，「法的位置づけの検討も含め，効率的な予後調査体制の構築や院内がん登録を実施する医療機関数の増加を通じて，がん登録の精度を向上させる」と掲げられた。これを基に2013年12月，「がん登録等の推進に関する法律」（がん登録推進法）が議員立法で成立し，2016年1月から施行。全ての病院にがん患者の罹患情報の届出が義務付けられることになった。また，国が国内のがん患者の情報をデータベースに記録して一元的に管理することで，より正確ながんの罹患率や生存率等が把握できるようになる他，がんにかかわる調査研究の推進，がん対策の一層の充実に資することが期待される。

　なお，がん登録は個人情報等の機微な情報が多く含まれるため，がん登録推進法では，情報の保護等についての規定があり，適切な管理や目的外利用の禁止，秘密漏示の罰則等についても規定されている。

　がん登録で得られた情報をどのように活用していくか，その体制整備を含めた検討が今後必要である。特に，全国がん登録と院内がん登録の届出作業の効率化，全国がん登録の情報を研究利用する場合の患者本人の同意取得，がん検診や他のデータベースとの照合方法など，データを効率的かつ効果的に活用できる体制整備が望まれる。

10　がん研究

　がん研究は，2004年度に策定された「第3次対がん10か年総合戦略」に基づき「がん研究の推進」「がん予防の推進」「がん医療の向上とそれを支える社会環境の整備」を3つの柱として，がんの罹患率と死亡率の激減がめざされた。10年が経過した2014年3月には，文科省，厚労省，経産省が一体となって，基本計画に基づいた「がん研究10か年戦略」を新たに策定。「根治・予防・共生～患者・社会と協働するがん研究～」をキャッチフレーズに，がんの本態解明研究とこれに基づく革新的な予防，早期発見，診断，治療にかかわる技術の実用化をめざし，臨床研究に取り組むことなどが掲げられた。新たに小児がんや高齢者のがん，難治性がんや希少がん等に関する研究を戦略に位置付けて推進する他，充実したサバイバーシップを実現する社会の構築をめざした研究，がん対策の効果的な推進と評価に関する研究等を進めることとされている。

　がんを含む医療分野の研究開発については，2015年度から日本医療研究開発機構（AMED）において，これまで文科省，厚労省，経産省に計上されてきた医療分野の研究開発に関する予算が集約され，基礎から実用化まで切れ目のない研究支援が行われるようになった。国では，AMEDによる一体的な管理の下で，がん研究をより一層推進するよう取り組まれている。

■今後のがん対策の方向性

　わが国のがん対策は，基本法と基本計画に基づき数多くの施策が総合的かつ計画的に進められてきた。しかし，がん対策の十分な評価が実施されていないとの指摘もあり，第2期基本計画の中間評価をきっかけに，がん対策の指標が作成された。がん対策の進捗管理をする体制整備が進みつつあることに加え，全国がん登録の結果も用いられるようになる。客観的な指標を用いて課題を明確にし，解決策を検討することで科学的根拠に基づくがん対策が立案できるようになると期待される。

　第2期基本計画の全体目標に「がんになっても安心して暮らせる社会の構築」が定められたことは画期的だった。サバイバーシップ支援の重要性が強く認識されるようになり，具体的な取り組みとして，がん患者の就労支援等の施策が全国で進められている。子どもたちが健康と命の大切さを学び，がんに対する正しい知識を持つためのがん教育も，文科省と厚労省が連携し，全国で展開する準備が始まっている。

　がん対策はこの10年間で，研究を中心とした取り組みから医療現場でのがん診療提供体制へと改善させた。そして，今まさに社会に対しても変化をもたらし始めている。次のがん対策は，医療者だけでなく，より多くの関係者に参加を促し，社会全体で協力しながら進めていくことが重要であり不可欠になるであろう。

かとう・まさし
1999年慶大医学部卒。2006年厚労省がん対策推進室に勤務。09年より現職。

ふじした・まなみ
久留米大医学部卒。2014年厚労省がん対策・健康増進課。16年より現職。