【座談会】 スイングしなけりゃ始まらない 知識をアップデートして外来へGO！

中西 重清氏（中西内科院長） 松村 真司氏（松村医院院長）＝司会 矢吹 拓氏（国立病院機構栃木医療センター　内科医長）

　近年，外来診療の重要性が再認識されている。とりわけ，診療所や病院の外来では，多くの軽症疾患に適切に対応するとともに，一見取るに足らないように見える訴えの背後に潜む重篤な疾患を見逃さないことが求められる。多様な患者と短時間で関係を確立し，必要十分な情報を統合していくには，身体所見や問診といったスキルだけでなく，日々変化していく医療の常識に遅れないよう，知識をアップデートしていくことも必要だ。

　本紙では，診療所や病院で外来を担当しながら熱心に勉強を続ける三氏に生涯学習を続ける秘訣を聞いた。

松村　今回は外来診療に必要な能力の中でも，特に「知識」に焦点を当てて話をしたいと思います。

　私は，松村医院で診療を始めて15年目になります。卒後しばらくの間は，自分の実力がぐんぐん上がっていくのが実感できますが，経験年数が長くなるにつれ，だんだんとプラトーに達し，停滞気味になってきます。特に開業医は一人で診療をしていることが多いので，ガラパゴス化した独自の診療になっているかもしれないという不安も生まれてきます。でも，勉強しないといけないと頭ではわかっていても，1日診療すると疲れますし，土日は休みたくなります。誘惑に負けてゲームを始めちゃったり（笑）。

　そこで，どうすれば知識をアップデートし続けられるのか，勉強の仕方やモチベーションの保ち方を教えていただこうと思って，私が勉強熱心だと尊敬する2人の先生においでいただきました。ぜひ，その秘訣を伝授してください。

人を巻き込んで勉強する

中西　今日は，全国の開業医の代表のつもりで参加しました。勤務医を15年，開業医を25年経験していますが，今でも外来診療は難しいと思っています。特に最近は高齢化がますます進んでさまざまな疾患を抱える患者さんが増えていますし，エビデンスやガイドラインなどの知識も日々アップデートしないといけません。

　その一方で， もう66歳ですから，強烈に「勉強したい！」という時期はどうしても過ぎてしまっています。

松村　49歳の私でも，もうその時期は過ぎてますよ（笑）。この中で一番若い矢吹先生はいかがですか。

矢吹　大先輩のお二人と比べるのもおこがましいですが，私はまだ勉強したい時期にいるのかもしれません（笑）。

　でも確かに，医学生や研修医のころは「できない」ことがあまりにも多いので勉強せざるを得ませんでしたが，卒後10年以上経つと診療がある程度は「できてしまう」んですよね。ただ，医療は日進月歩ですから実は我流になっていることも多く，何らかの方法で知識をアップデートする必要を感じています。

松村　勉強しようと思っても，研修医のときのように指導医がいるわけではないので，自分で目標を決めないといけないですからね。どうすればいいかわからない，という人もいそうです。

矢吹　臨床に出てからも学び続けるためには，環境作りが重要だと思います。

　私は一緒に勉強する仲間をつくることを意識しています。国立病院機構東京医療センター総合内科で後期研修医をしていたとき，外来診療で診た患者さん一例一例を指導医が一緒に振り返ってくれました。初診だけではなく，再診もです。フィードバックの機会があることが勉強へのモチベーションにつながっていたように思います。

　その経験を踏まえ，当院では，できる限り多くの若手を集めて，実際に診た外来症例の検討会をするようにしました。「自分だったらどうするか」を考えることで，他の人が診た症例について追体験ができます。他の人の考え方を知ることができ，自分が見えていなかった点にも気付けるので，お互いに勉強になります。

中西　勉強したことは忘れてしまうもの。でも，目の前の患者さんに生かした知識は忘れません。その点が鍵だと思います。

　私は今年4月から，「21世紀適々斎塾」と「合水塾」という勉強会を主宰しています。そこでは誰もが毎日出会うような外来症例をベースに，「ごくありふれた訴えへの対処の中でも達人は何を考えているか」というテーマで学びを深めています。医師向けの勉強会はたくさんありますが，開業医にとってはあまり役に立たなかったり，講義形式が続いて眠くなったりしてしまいます。開業医が楽しめる勉強会を模索した結果，臨床実践に直結する形式になったのです。

松村　勉強がつらい原因の一つは，やりたくないことをやっているからなのですよね。つまらない勉強会に出たり，必要性をあまり感じられない本を読んだりするからつらい。でも，何かにつながる知識であれば，自分の役に立つ実感があるので，つらさは軽減されますね。

中西　「塾」の特徴はもう一つあります。開業医だけでなく，研修医や医学生とも一緒に勉強するという点です。地域の研修医，医学生のレベルを上げることにつながるので，地域への貢献という面でやりがいを感じますし，彼らは非常に勉強熱心なので場に活気が生まれます。彼らの熱心さには圧倒されることもありますが，いつの間にか引き込まれたりもする。それが良い刺激になるんです。

松村　一人だとどうしても勉強に行き詰まったり，やる気がなくなったりしますが，熱意のある人の近くに行けば刺激にもなりますし，一緒に勉強するのも楽しいですよね。

　しかし，まず勉強会に参加するというアクションを起こすためには，モチベーションが必要です。

中西　私の場合，自分一人では勉強するモチベーションがわかないので，勉強会を立ち上げたというのも本音です。自分が立ち上げた勉強会だと，皆が寝ていないかチェックしているうちに気付くと勉強できている。

松村　なるほど（笑）。

中西　そもそも，なぜ私が勉強を続けているかというと，やらざるを得ないからなんですよ。講師として呼ばれたり，勉強会に行ったり，仕方なくいろいろな会合に出たりしていると，何となくやってしまう（笑）。さらに，当院には毎年，地域の総合病院から研修医や医学生が研修や実習に来ます。そうなるとそれなりに学べる環境を用意したい。来てくれた人たちに「勉強になった」と言われたら，やっぱりうれしいですよね。

矢吹　いろんな人と接することは大切ですね。勉強のきっかけって「今のままじゃ駄目かもしれない」という気付きがスタートになることが多いじゃないですか。後期研修先の見学に行ったとき，病院で聞いた略語の半分くらいがわからなくて，焦って猛勉強したことを覚えています。最近では，論文をたくさん読む後輩が身近にいるので，触発されて定期的に論文を読むようになりました。

　いつまでも学び続けられるようにするには，自分の職場環境に新しい風が入ってくるようにするのも鍵だと思います。診療所でも病院でも，研修医や医学生が来て，素朴な疑問を発してくれると，勉強したり考えたりするきっかけになる。当然だと思っていたことも，「その根拠は？」と見直す中で気付きが生まれます。

松村　転校生は必要だということですかね。

矢吹　そうです。ドキッとする転校生が来ると，ちゃんとおしゃれしなきゃ，という意識になるかんじです（笑）。

人，本，SNS，メーリングリストさまざまな媒体を活用して学ぶ

松村　野球であれば，新人のときには速球で攻めていた投手も，ベテランになるにつれて徐々に駆け引きを覚えていく，というような変化があります。研修医時代と今とで，勉強の仕方に違いはありますか？

矢吹　外来診療をしていると，目の前の患者さんに必要な知識を即座に得ることが優先になります。そのようなときに，時間があればUpToDate^®，DynaMed，ある程度信頼できそうなブログなどのWebベースの情報源にアクセスしています。

　また，きちんとしたエビデンスを示し，成書に則ったコメントができるように，普段から本や論文を読んで知識をアップデートしています。これは地道な作業ですが結構大事です。後期研修医時代は周囲にたくさんの総合診療医や総合内科医がいましたが，今の病院は専門医が主で，総合内科的な相談をできる医師が少ない環境です。私が“最後の砦”になってしまうようなことも時々あるので，適当なことは言えないなと感じています。

中西　私は学会やネットショップで良さそうな本を見かけたらどんどん買っています。熟読する時間はなかなかないので，とりあえず斜め読みしておいて，他の人からこの本が良いという情報をもらったら，ちゃんと読む（笑）。

　本の他には，FacebookなどのSNSやメーリングリストからも情報を得ています。SNSなどの良いところは，他の人が発信している情報を見ることで，自分のやっていることが正しいか否かを確認できることです。新しいエビデンスやガイドラインを知っても，それを患者さんに適用するのって勇気が要りますよね。発熱に抗菌薬は不要と言われても，今までは問題がなかったし，処方しなかったことで何かあったら怖いと思うと，出しちゃうわけです。抗菌薬を出さなくても患者さんが無事治ったということを実際に見聞きすれば，安心してプラクティスを変えられるようになります。

松村　Webを使えば，日常診療をしながらでも離れた場所の人たちと勉強ができて，お互いに知識をアップデートし合えるので便利ですよね。同僚や後輩医師がいない開業医や，地理的になかなか勉強会などに行けない医師でも，うまく活用できれば学び続けられそうです。

中西　矢吹先生のブログもすごく参考になります。昔は勉強の成果は自分一人や身近な人のためにしかなりませんでしたが，今はいろんな人の役に立つことを感じます。他の人に向けて情報発信するというのも，勉強し続けるモチベーションにつながりそうです。

矢吹　近くに仲間がいない人は，MKSAP（Medical Knowledge Self-Assessment Program）のような症例ベースの問題集もいいと思います。その症例と出会ったときに自分ならどの選択肢を選ぶか，バーチャル体験のつもりで取り組む。単に答えと合っているかだけでなく，どのような思考過程を経てその結論になるのかを考える。そうすると外来でその症例に出会ったときにも，実際の患者さんに合わせた対応を考えていける。外来の勉強って，その繰り返しなんじゃないかと思います。

知識のアップデートが日々の外来を面白くする

中西　実は開業前，一番苦手だったのは外来だったんですよ。入院患者さんは生死にかかわるような難しい病気の方が多いので医師としてはやりがいを感じます。でも外来は大きな問題のないcommonな疾患がほとんどです。「開業したら外来を毎日しないといけないのか，苦痛だなぁ」と思っていました。

矢吹　確かに，テレビ番組などでも，名医が難しい症例にバシッと診断をつけるのを見ると，「カッコいい！」って思いますよね。でも，外来に来る患者さんは，ごくごく一般的な疾患の方や，診断がつかない方，ちょっとした健康問題の方などが多くを占めます。

　めったに来ない難しい打球をファインプレーで守れるようにトレーニングすることは大事ですけど，平凡なフライやゴロが取れないと，そもそもすごい打球も取れません。しかも，commonな疾患はウエイトや頻度が高い分，自己流にもなりやすい。外来診療においては，commonな疾患を高いクオリティで診ていけるように，一つひとつの知識や対処法の根拠を学びながら，アップデートすることが重要だと思います。

松村　でも凡フライやゴロを取る練習って地味で，時につらくなりませんか？　風邪の診療を丁寧にやっても，誰からも褒められない。抗菌薬を出しても出さなくても風邪は自然と治る。でも出さないと余計なやりとりが多くなったり，もめたりすることもあるので，もめるぐらいなら「ええい，もう出しちゃえ！」という誘惑に駆られることもあります。

中西　高度な診察能力を発揮しなくても対応できてしまったり，患者さんからも機械的に薬を出すことしか期待されていないような診療が一番面白くないのはたしかですね（笑）。

　私がその中でも面白さを見いだせるようになったのは，故・田坂佳千先生との出会いがきっかけでした。原因がわからないような発熱に対して，深く考えずに風邪という診断を下してしまうのではなく，きちんと診断の根拠を考える。今まで機械的に処理していたようなcommonな疾患も，新しい視点に気付けると，概念が再構築されて面白くなります。

矢吹　知識が増えると，診察って楽しくなりますよね。高血圧でも糖尿病でも一緒だと思います。

松村　でも，外からの刺激がないとそうした再構築の機会はなかなか得られないですよね。私も含めて多くの開業医は，ほとんど変化がない中で日々の診療をしているわけです。

矢吹　自分の周囲では変化を感じないかもしれないですが，論文を定期的に読んだり知識をアップデートしたりすると，世界は変化していることに気付きます。さらに，当たり前だと思っていたことの中に，実はいまだに結論が出ていないものもあることに気付くこともあります。例えば高血圧の降圧目標値にはさまざまな議論がありますよね。意外とそんなことすらハッキリしていないんだなあと思うと，目の前の患者さんに柔軟に対応できるようになります。バックグラウンドを知ることで深みが増すというか，うんちくが語れるようになるというか。勉強をする最初のきっかけは外部からの刺激ですが，やっているうちに純粋に楽しくなってきます。

中西　外来は本当は面白いのに，面白いと思ってやっている人は少ない。それはどうしてかというと，まず，知識がないと面白くないから。けれども，知識だけでも駄目です。さまざまな選択肢を知った上で，その中から「目の前の患者さんにはどれが最適か」を考えることが重要なんです。複数の疾患を持つ患者さんであれば，どれを優先して治療するか，全ての疾患を治すのが果たして患者さんにとって一番よいのか。知識を自分の診療に当てはめていくことが，次の学びにつながるのだと思います。

「答え合わせ」をできる連携がレベルアップの鍵

松村　当院には大学病院の研修医が研修に来ます。その際，「検査機器も十分にない場所でどうやって腹痛を診るんですか」と言われることがあるのです。私が一生懸命お腹を触って身体所見を取っていると，横から「CT撮らなきゃダメですよ」って。

中西　あるある（笑）。

松村　「いやいや，そんなことはないよ」と思いながら診療するんですが，確かに若干怖さもあるんですよ。虫垂炎が見逃された例なんていくらでもあります。先ほど，外来で診る疾患の多くは生死にかかわらないものだという話がありましたが，生死にかかわる疾患も一定の割合で確実に隠れているんです。その確率が低い上に，重症化する前のことが多いので発見しにくい。

　そうなると，少し不安なときには，念のため専門医への紹介状を書きましょうか，となるじゃないですか。

矢吹　一方で，問題がない患者さんだった場合に「なんでこんな患者を送ってきたんだ」と紹介先の医師に怒られることもあるんですよね。

松村　そうなんですよ。矢吹先生は，病院で勤務する傍ら，診療所での外来も週2回行っていますよね。それぞれの立場で，どのように感じていますか。

矢吹　両方の外来を経験すると，同じ症状でも診療する場によって判断は異なることに気付きます。在宅や診療所では検査を十分にできませんし，かと言って「様子を見る」という判断もしにくい。安心を考えると，どうしても多少オーバートリアージになります。

　ただ，そういうことを理解してくれる病院の医師は少ないので，難しいですね。できれば「ちょっと怖いな」と思ったときに萎縮せずに紹介できる関係ができているといいのですが。

松村　そういった相手を探し，関係を築いていくのも，開業医の力，外来診療の力なのかもしれないですね。

中西　他院に紹介するときには，「答えを出して教えてくれる医師」を選ぶことも重要だと思います。

　紹介先によっては，患者さんがその後どうなったのか教えてくれないことがありますよね。でも，自分の判断が合っていたのか間違っていたのかわからないと，診断力は向上しません。もちろん専門医が診ても答えが出ないことはありますが，送って正解だったのか，必要なかったのかだけでもフィードバックがあれば，徐々に感覚が研ぎ澄まされていきます。

松村　専門特化することでその領域の知識に限定して深めるという選択もあり得ますよね。しかし，患者さんは何科の疾患か明確にわかって受診するわけではない。中西先生は，専門外の患者さんが診療所に来た場合，どうなさっていますか。

中西　私は専門外の疾患もできるかぎり診察するようにしています。それは，診療所に来てくれた患者さんに対しては，私が主治医だと思っているからです。何かあったときには，まずは当院に来てほしい。田坂先生の受け売りですが，「専門外なので診られません」ではなく，「私の専門はあなたです」と言える医師でいたいんです。

松村　すごいですね。私は全てを診るのが難しいのと，都会の診療所ということもあって適宜専門医に紹介することも多いです。矢吹先生は周辺領域の知識のアップデートに関してどうお考えですか。

矢吹　専門医に紹介するとしても，少なくとも周辺領域を中心に，ある程度判断できるだけの知識は必要ですよね。知識がなければ鑑別診断にも挙がらない，という例はたくさんあると思います。紹介したものの空振りだったケースは私もたくさん経験していますが，診断力をさらに高めるには中西先生のように，答え合わせができる関係が築けるのが理想的ですね。

中西　私は研修医に指導するとき，最も可能性のある病気と，次に可能性のある病気と，大穴の3つを挙げさせています。それと同じように，紹介状を書くときには，「腰痛」などの症状だけでなく，「○○の確率30％」など推察される診断名を書くようにしています。時々外れますが，けっこう当たるんですよ。当たったら患者さんからも紹介先医師からもすごく褒められるし，外れてもそれはそれで勉強になります。「ああ，△△なんだ！」と。空振りを恐れずに振り続けていると，だんだん答えが近くなってくる。

松村　なるほど。実践的なレベルアップのためには大切なことですね。

＊

松村　近年，診療所でも病院でも，外来診療のレベルは上がってきたように思います。特に基本的なコミュニケーションのスキルや初診の診方などは，ガイドラインも整備されて底上げされてきました。一方で，年齢を重ねていくと，実力の上昇を感じなくなったり，最新の知識などは若い人のほうが詳しかったり，勢いのある下の世代がどんどん出てきたりして，「もう，俺の時代は終わった」と思うこともあります（笑）。しかし，同じくらいの年代の医師でも，向上し続ける人もいる。

　日々勉強し続けるのは苦手ですが，せめて過去の自分に負けないことを目標にがんばりたいと感じました。

（了）

まつむら・しんじ氏
1991年北大卒。慈恵医大病院にて研修後，国立東京第二病院（現・国立病院機構東京医療センター）総合診療科，UCLA総合内科プライマリケアフェロー，同大公衆衛生大学院ヘルスサービス学科修士課程，東大医学教育国際協力研究センター。2001年より現職。卒後一貫して総合診療を続け，現在は診療・教育・研究のバランスをとった古くて新しい「町の医師」の在り方を模索している。編著に『外来診療ドリル――診断&マネジメント力を鍛える200問』『帰してはいけない外来患者』（ともに医学書院）など。

なかにし・しげきよ氏
1977年日医大卒。広島大病院で研修後，北九州総合病院，広島大第二内科，水島協同病院，広島市立安佐市民病院勤務（呼吸器内科，内科一般）。91年中西内科を開設。2004年より安佐市民病院臨床研修指導医，広島大総合診療科臨床教授（医学部学生実習）を兼任。家庭医のためのメーリングリスト「TFC（Total Family Care）」幹事。16年に開業医による医師のための勉強会「21世紀適々斎塾」「合水塾」を立ち上げ，「万年研修医」の気持ちを持つ医師や若手と互いに刺激し合って勉強を続けている。

やぶき・たく氏
2004年群馬大卒。前橋赤十字病院にて臨床研修後，国立病院機構東京医療センター総合内科を経て，11年より国立病院機構栃木医療センター，13年より同センター内科医長。同センターにおいては臓器別診療科を設けず，内科単科での幅広い診療を実践している。編著に『外来診療ドリル――診断&マネジメント力を鍛える200問』（医学書院）など。Blog「栃木県の総合内科医のブログ」では，医療に関する幅広い情報を発信している。