医学界新聞

連載

2016.02.08



Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に，実践的な診断学を学びましょう。

■第14話：診断のエピステモロジー

青柳有紀（Consultant Physician, Northland District Health Board/Honorary Lecturer in Medicine, University of Auckland, New Zealand）

（前回からつづく）

　皆さん，いかがお過ごしですか？　この連載が皆さんの手元に届くころ，私はオーストラリア南部の都市，メルボルンで急性期胸部エコーのトレーニングを受けています。ニュージーランドの公立病院に勤務する全ての医師（指導医レベル）には，毎年10日間の生涯医学教育（CME）休暇と，日本円に換算して約120万円の教育補助が保証されています。使い道はかなり自由で，国際学会や各種トレーニングへの参加費（旅費や滞在費も含む）だけでなく，教科書の購入や医学雑誌の購読など，おのおのの関心に基づいて使うことができます。医学は日進月歩なので，教育の機会が一人ひとりの医師に権利（および義務）として認識され，保証されているのは，至極真っ当だと思います。

　前回に引き続き，今回もそんなニュージーランドからの症例です。

［症例］46歳の女性。主訴：嘔気・嘔吐，極度の全身倦怠感。1型糖尿病の既往あり。2日前から全身倦怠感が出現した。腹部不快感および嘔気・嘔吐のため，外出もままならず，昨日からほとんど何も経口摂取していない。発熱，悪寒，呼吸器症状，尿路症状，胸痛はない。心配した小学生の息子が隣人に連絡し，救急搬送された。

　ER到着時のバイタルは体温37.1℃，血圧113/65 mmHg，心拍数96／分（整），呼吸数20／分，SpO2 96%（room air）。血糖値420 mg/dL。診察時，患者は疲弊した表情で，問診に対する受け答えが不明瞭な点もあるものの，見当識は保たれている。「甘酸っぱいにおい」のする口臭あり。口腔内粘膜所見は正常。腋窩は湿っている。胸部聴診で異常なし。腹部触診で上腹部に非限局性の軽度圧痛あり。筋硬直や反跳痛はない。神経学的所見に特記すべき事項なし。心電図も正常。動脈血ガス分析の結果は高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスに合致し，尿および血清ケトンも陽性だった。糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の診断が下され，生食輸液投与およびインスリンの点滴静注が開始された。

　繰り返し行われた問診で患者は，処方されていたインスリンは指示通り使用していたと話すものの，ここ数日間の血糖値の推移については曖昧な返答を繰り返した。入院時の採血でHbA1cの値は12.3％，入院歴を調べると，DKAによる入院が過去3年間に2回記録されていた。

あなたの鑑別診断は？

　「鑑別診断ですって？　診断なら，もうついているじゃない！」

　まあまあ，落ち着きなさいって。

　1型糖尿病の既

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Dialog & Diagnosis（終了）

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