Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に，実践的な診断学を学びましょう。

■第14話：診断のエピステモロジー

青柳有紀（Consultant Physician, Northland District Health Board/Honorary Lecturer in Medicine, University of Auckland, New Zealand）

　皆さん，いかがお過ごしですか？　この連載が皆さんの手元に届くころ，私はオーストラリア南部の都市，メルボルンで急性期胸部エコーのトレーニングを受けています。ニュージーランドの公立病院に勤務する全ての医師（指導医レベル）には，毎年10日間の生涯医学教育（CME）休暇と，日本円に換算して約120万円の教育補助が保証されています。使い道はかなり自由で，国際学会や各種トレーニングへの参加費（旅費や滞在費も含む）だけでなく，教科書の購入や医学雑誌の購読など，おのおのの関心に基づいて使うことができます。医学は日進月歩なので，教育の機会が一人ひとりの医師に権利（および義務）として認識され，保証されているのは，至極真っ当だと思います。

　前回に引き続き，今回もそんなニュージーランドからの症例です。

あなたの鑑別診断は？

　「鑑別診断ですって？　診断なら，もうついているじゃない！」

　まあまあ，落ち着きなさいって。

　1型糖尿病の既往がある患者の症例です。主訴，現病歴，身体所見および各種検査からDKAの診断が下されています。典型的と言っていい症例です。DKAの要因には表のようなものがあり，これらの可能性を丁寧に考慮することは臨床上とても重要です。特に，最もコモンな要因とされる感染^1）を見逃すことは時として患者の生死にかかわることがあり，不適切な服薬が背景にある場合，その改善を図る努力を怠ると，患者の再入院につながる恐れもあります。

表　糖尿病ケトアシドーシスの主な要因（参考文献1をもとに作成）

　この患者の場合，やはり気になるのは普段の1型糖尿病のコントロールについてです。最近の血糖値の推移について明確に答えていない点も気になりますし，何よりも「処方されていたインスリンは指示通り使用していた」と述べているにもかかわらず，HbA1cの値が不良なコントロールを示唆しているのも気になるところです......