クロストーク 日英地域医療

■第10回　「患者中心」であるということ①

川越正平（あおぞら診療所院長／理事長）
澤 憲明（英国・スチュアートロード診療所General Practitioner）
企画協力：国際医療福祉大学大学院 堀田聰子

（前回からつづく）

日本在宅医と英国家庭医──異なる国，異なるかたちで地域の医療に身を投じる2人。現場視点で互いの国の医療を見つめ直し，“地域に根差す医療の在り方”を，対話［クロストーク］で浮き彫りにしていきます。

川越　澤先生は，日本でいくつかの診療所や在宅医療に力を入れる医療機関を見学されたと伺っています。その中では，医師の姿勢や患者さんの状態像も垣間見られたと思うのですが，どのような印象を持ちましたか。

澤　拝見したのは数える程度ですが，相違点よりも類似点のほうが強く印象に残っています。日本と英国とではあらゆる違いはあっても，「人が人を支える」という医療の本質的な部分は変わらないのだ，と。医療者の「それぞれの患者に合う十人十色の個別化した医療を提供したい」という思いは，日英で共通するものでした。

川越　なるほど。驚くほどの差はなかったということですね。

澤　でも，ある程度の違いを感じたのは事実です。点滴や胃ろうといった患者につなげる管の多さや，ベッド周りにモニターが置かれている様子など，英国の在宅患者では比較的珍しい姿が日本では見られました。

　日本の在宅医療現場で働く医療者の話を聞く限りですが，胃ろう患者や寝たきり患者が多いということですから，英国よりも医療化が進みやすい傾向にあるのかもしれないと考えます。そこには国の文化や医療体制の違いという理由もあるでしょうし，国民が抱く医療への期待度の大きさも異なるなど，さまざまな事情が重なっているためだと思いますが……。ただ，日本において，患者を「アドボケート（支援・擁護）」する役割を持つ医師が今以上に機能することで，現状も変わるかもしれないと思っています。

川越　では，今回はそこを起点にお話を伺っていきましょう。

二人三脚で意思決定を実現することが「患者中心」

川越　患者をアドボケートする役割についてですが，やはり英国では，かかりつけ医であるGPが担うことになるのでしょうか。

澤　そのとおりです。健康問題の第一の相談窓口として，患者が適切な医療・ケアを受けられるように患者を導いていく伴走者としての役割を担います。

川越　それこそがかかりつけ医の本分だと思いますからね。日本も同じようなスタンスで取り組む医師がいることはもちろん知っています。しかしながら，体系化されたシステム・教育が存在するわけではないために，地域の医師全てがそうした役割を意識しているとは言えないのも事実です。

　では，そのGPがアドボケートの役目を果たす上で注意していることは何だと思われますか。

澤　患者中心（Patient-centred）のコミュニケーションが一つ挙げられるでしょうか。GPはこれを基盤とした医療面接技法の学術的なトレーニングを受けます。日頃の診察を動画に撮って指導医と一緒に振り返るビデオレビューや，模擬患者を用いた診療訓練・試験など，家庭医療の専門研修・専門医試験でも厳しく審査される項目です。外科医にとってメスが大切であるように，GPにとってはコミュニケーションが欠かせない，と言えますね。

川越　「患者中心」というのも，言葉のとらえ方によって意味合いが変わってきます。どのようなアプローチを指すのか，もう少し具体的に教えてほしいです。

澤　医学的な情報と患者の物語の両方をGPが把握し，患者との相互理解を図りながら二人三脚で意思決定を実現していく方法です（表）。「患者中心」というと誤解を生むかもしれませんが，何もこれは患者の一方的な要望に従う「消費者中心」（Consumer-centred）のコミュニケーションではありません（表①）。かといって，科学的根拠のみに基づき，医師が一方的に決める「医師中心」（Doctor-centred）のコミュニケーションでもない（表②）。こうした関係性ではなく，医師と患者が対話のキャッチボールを続け，お互いが歩み寄る双方向性のかかわり合い，です。それが真に患者中心のコミュニケーションであると考えられています（表③）。

受療行動の最適化も医師の役割である

川越　例示されているように，医療が実際に提供できる利益よりも，ずっと大きな効果を期待する患者・家族も少なくありません。なんでも治療できるかのように思われていたり，または不要な薬剤・検査を行ってほしいとおっしゃったり。そうした方々から要望があったとしても，患者と話し合い，時には教育的にかかわっていく。そうしたコミュニケーションの在り方も内包しているのですね。

澤　はい。医療への期待が過度に高まる中でも，患者の受療行動の最適化を図ることはGPの大切な役割ですから。

川越　以前（第9回／第3138号，第8回／第3134号）ご紹介していただいたお話からも，GPがそうした役割を意識していると伺えます。本来，全ての医療者が徹底すべきことなのだとも思いますが，英国では家庭医療の専門医に重視されている点から考えると，プライマリ・ケアの担い手であるGPこそ，その役目を果たすことができると期待されているのでしょうね。

＊

川越　今回，英国GPが大切にする「患者中心のコミュニケーション」について紹介していただきました。本連載の原点に戻り，地域の医療を担う医師の役割を考えさせられる話ではないでしょうか。ただ，こうしたテーマはクリアカットに話すことが難しいものでもあります。次回は臨床場面を踏まえながら話を伺っていきたいと思います。

（つづく）