Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に，実践的な診断学を学びましょう。

■第5話：ハムとヤマアラシ

青柳 有紀（Clinical Assistant Professor of Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth/Human Resources for Health Program in Rwanda）

　皆さん，いかがお過ごしですか。先月，仕事でパヴィアという北イタリアの古い大学町を訪れました。滞在中，好物の生ハムやロンバルディア地方の郷土料理として知られる馬肉などを堪能したのですが，その際に，感染症フェロー時代に出会った，ある興味深い症例について思い出しました。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか？　遷延する全身の筋痛と発熱を訴える中年男性の症例です。おそらく読者の方の多くと同様に，「筋痛」に注目して鑑別診断を組み立てていこうと思いますが，何だか「変な感じ」がしますね。

　外傷性や疲労性など，限局した筋群における症状ではなく，この患者さんにみられたのは非局在性の広範囲な筋痛でした。このことから，何らかのsystemic（全身性）のプロセスが生じている可能性が疑われます。それは感染性かもしれませんし，自己免疫性，あるいは薬剤性，あるいは中毒（intoxication）といったプロセスかもしれません。脂質異常症の既往があることから，副作用として5－10％の患者に筋痛がみられるという報告^1）もあるスタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）や，横紋筋融解症に関連する薬剤の服用歴（アルコール摂取も含む）があったかどうかが気になるところです。また，季節によっては熱中症に関連して横紋筋融解症が生じることもあり，患者さんの職業である農作業との関連が気になるところですが，ニューイングランド地方の4月初旬では，あまり該当しないように思われます。

　全身性の筋痛と聞いて，リウマチ性多発筋痛症，皮膚筋炎や多発筋炎といった炎症性筋疾患なども想起されるかもしれませんが，診断可能性としては非常に低いように思われます。というのも，この症例に関して最も注目すべきなのは，病歴にある次の情報だからです。すなわち，「同居する家族（妻と子ども）にも同様の症状が見られた」という事実です。提示された症例の文脈の中でこれを十分に説明し得るのは，何らかの原因物質への曝露（exposure）以外にはまず考えられません。つまり，全ての診断可能性のカテゴリーの中でも，とりわけ感染性もしくは中毒性疾患が検討されるべきで...