モヤモヤよさらば！
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第12回（最終回）　そして……モヤモヤよ，こんにちは！

川口 篤也（勤医協中央病院総合診療センター　副センター長）

（大徳）　モヤ先生，総合診療科のローテートも今日で終わりだね。本当によく頑張っていたと思うよ。

（モヤ）　大徳先生にそう言ってもらえると，うれしいです！

（大徳）　人一倍，モヤモヤする場面も多かったけどね（笑）。

（モヤ）　うう……。一つが解決しても，また新たなモヤモヤが湧いてくるんです。

　臨床倫理4分割の考え方はかなり身についたと思うんですけど，それでも今後も，常にモヤモヤせざるを得ないんでしょうか……。

（大徳）　ふむ。じゃあちょっと特別に，今まで話していない4分割カンファレンスのレクチャーをしようか。

患者への適用まで考えてこその「EBM」

（大徳）　突然だけど，モヤ先生は「エビデンス」って何だと思う？

（モヤ）　えっと。臨床試験とか，研究からわかる結果のこと……ですか。例えば「脳梗塞の再発率は，アスピリンを飲むと○％下がる」とか。

（大徳）　それは，わりと信頼性の高いエビデンスと言えるね。きちんと計画された研究の実施結果から，一専門家の意見まで，エビデンスにはさまざまなレベルがあるからね。

　じゃあ「EBM（Evidence-based Medicine）」って何だろう。

（モヤ）　今言ったような，エビデンスに基づいた医療をしようってことです。

（大徳）　まあそうだね。でも，それだけじゃないんだ。

（モヤ）　（？？？）

　EBMを実践するためには，以下の5つのステップを踏むことが必要とされています。
STEP 1：疑問の定式化
STEP 2：情報収集
STEP 3：情報の批判的吟味
STEP 4：情報の患者への適用
STEP 5：上記STEP 1－4の評価

　さて，一番大事なのはどのステップでしょうか。実臨床で抱いた疑問をわかりやすく整理し（STEP 1），裏付けする情報を集め（STEP 2），集めた情報の正確性，妥当性を判断する（STEP 3）。いずれも大切ですし，ともすれば“EBM＝STEP 1－3”のように思われがちです。しかし実臨床で最も必要とされるのはSTEP 4，つまり患者にどう適用すべきか，です。エビデンスがあったとしても，実際に目の前の患者にその治療を行うか否かは，その患者の好み，病状や周囲の状況，医療者の経験の程度などで決まってくるのです。

　皆さん，お気付きでしょうか。これはまさに，臨床倫理4分割カンファレンスの考え方の過程と同じですね。(1)医学的適応がすなわち「エビデンスを示すこと」に当たりますが，本連載でもたびたび指摘してきたように，医学的適応だけで方針を決める...