【寄稿】

主治医意見書の記載時のポイント（後編）
書き方を「よくある失敗」から考える

井藤 英之（飯塚病院総合診療科）

（前回よりつづく）

　本稿では，前回（第3095号）の基礎知識編からステップアップし，実践的な主治医意見書の書き方について述べる。記載時に重要なのは，表内の(1)－(7)であると考える。何も知らないで書き始めるとやりがちな失敗を挙げつつ，記載時のポイントを紹介したい。

介護の負担になる症状を優先的に挙げる

◆(1)でよくある失敗
⇒重症度の高い疾患名，医学的に見て印象の強い疾患名を優先してしまう

　医師であれば，重症度の高い疾患名を挙げてしまうのは，ある意味では当然かもしれない。しかし，主治医意見書においては，「重症度」ではなく，「介護負担にかかる度合い」を重視したい。

　例を挙げよう。医学的側面から見た重症度の順では「1.急性腎盂腎炎，2.糖尿病，3.神経因性膀胱」である患者さんがいたとする。しかし，もしその方に認知症もみられているのであれば，主治医意見書の記載順は認知症を一番に記載するほうがよい。さらに言うと，神経因性膀胱も家族による導尿が必要になり得る点を踏まえ，上位に書き直す必要がある。つまり，介護負担の大きさを考慮すると，「1.認知症，2.神経因性膀胱，3.糖尿病」と記すことになる。

　主治医意見書を書き慣れた者にとって，認定を受けるという観点から最も影響力のある疾患は「認知症」なのはよく知られたことであろう。介護負担の大きい認知症であればそれだけで，要介護1以上と認定されることも多いのだ。

◆(1)記載時のポイント
⇒介護を行う上で負担になる疾患名を優先する（例：認知症・廃用症候群etc.）

「進行性」を見る

◆(2)(3)でよくある失敗
⇒現状の評価を記載してしまう

　「安定性／不安定性って何を書けばいいのかがわからない」とよく聞く。(2)は「症状やそれによるADLの低下が，長期間一定程度を保てるのか，あるいは進行性に悪くなるのか」を，(3)は「近い将来にどのようなサポートが必要になり得るか」を記載する欄と理解するといい。例えば，漸進する歩行困難が見られ，ポータブルトイレの設置を要するケース，栄養状態の悪化が進みつつあり，除圧マットや医療介護ベッドを要するといったケースが考えられるだろうか。

　また，前回解説したとおり，介護保険の認定を受けるまでの期間中，病状からその期間を待つことが難しいと考えられるケースでは，暫定の評価で認定を受けることができる。この際の暫定認定の可否こそ，「安定性／不安定性」の記載の有無・内容が考慮に入れられているのだ。

　特に患者さんに悪性腫瘍があったとして，それが「末期」の状態であれば，その点まできちんと明記することを勧めたい。「末期悪...