医学界新聞

寄稿

2014.11.03



【寄稿】

主治医意見書の記載時のポイント(後編)
書き方を「よくある失敗」から考える

井藤 英之(飯塚病院総合診療科)


前回よりつづく

 本稿では,前回(第3095号)の基礎知識編からステップアップし,実践的な主治医意見書の書き方について述べる。記載時に重要なのは,内の(1)-(7)であると考える。何も知らないで書き始めるとやりがちな失敗を挙げつつ,記載時のポイントを紹介したい。

 主治医意見書における記載の必要項目
   ※下線,丸数字は本稿で取り上げている項目

1.傷病に関する意見
1)診断名……(1)
2)症状としての安定性……(2)
3)生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾患の経過及び投薬内容を含む治療内容……(3)

2.特別な医療
※処置内容,特別な対応,失禁への対応

3.心身の状態に関する意見
1)日常生活の自立度について
2)認知症の中核症状
3)認知症の周辺症状……(4)
4)その他の精神・神経症状……(5)
5)身体の状態

4.生活機能とサービスに関する意見
1)移動
2)栄養・食生活
3)現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態と対処方針
4)サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し
5)医学的管理の必要性……(6)
6)サービス提供時における医学的観点からの留意事項
7)感染症の有無

5.特記すべき事項……(7)
※主治医による医学的な意見など自由記述欄

介護の負担になる症状を優先的に挙げる

(1)でよくある失敗
⇒重症度の高い疾患名,医学的に見て印象の強い疾患名を優先してしまう

 医師であれば,重症度の高い疾患名を挙げてしまうのは,ある意味では当然かもしれない。しかし,主治医意見書においては,「重症度」ではなく,「介護負担にかかる度合い」を重視したい。

 例を挙げよう。医学的側面から見た重症度の順では「1.急性腎盂腎炎,2.糖尿病,3.神経因性膀胱」である患者さんがいたとする。しかし,もしその方に認知症もみられているのであれば,主治医意見書の記載順は認知症を一番に記載するほうがよい。さらに言うと,神経因性膀胱も家族による導尿が必要になり得る点を踏まえ,上位に書き直す必要がある。つまり,介護負担の大きさを考慮すると,「1.認知症,2.神経因性膀胱,3.糖尿病」と記すことになる。

 主治医意見書を書き慣れた者にとって,認定を受けるという観点から最も影響力のある疾患は「認知症」なのはよく知られたことであろう。介護負担の大きい認知症であればそれだけで,要介護1以上と認定されることも多いのだ。

(1)記載時のポイント
⇒介護を行う上で負担になる疾患名を優先する(例:認知症・廃用症候群etc.)

「進行性」を見る

(2)(3)でよくある失敗
⇒現状の評価を記載してしまう

 「安定性/不安定性って何を書けばいいのかがわからない」とよく聞く。(2)は「症状やそれによるADLの低下が,長期間一定程度を保てるのか,あるいは進行性に悪くなるのか」を,(3)は「近い将来にどのようなサポートが必要になり得るか」を記載する欄と理解するといい。例えば,漸進する歩行困難が見られ,ポータブルトイレの設置を要するケース,栄養状態の悪化が進みつつあり,除圧マットや医療介護ベッドを要するといったケースが考えられるだろうか。

 また,前回解説したとおり,介護保険の認定を受けるまでの期間中,病状からその期間を待つことが難しいと考えられるケースでは,暫定の評価で認定を受けることができる。この際の暫定認定の可否こそ,「安定性/不安定性」の記載の有無・内容が考慮に入れられているのだ。

 特に患者さんに悪性腫瘍があったとして,それが「末期」の状態であれば,その点まできちんと明記することを勧めたい。「末期悪性腫瘍」と記載することでより多くのサポートを要すると示すことができ,暫定の認定によるスムーズなサポートの実現につながる。

(2)(3)記載時のポイント
⇒疾病のため,ADLが進行性に低下していくのか,どんなサポートをするのかを記載する

精神症状がもたらす負担の大きさを考えて

(4)(5)でよくある失敗
⇒認知症の有無で判断する

 認知症でなくても認知機能の低下がみられるのであれば,その点をきちんと記載することが大切だ。実際,認知機能が低下していると介護負担は軽いものではなく,患者の退院後のQOLをも左右しかねない。

 また,精神疾患についても考慮したい。高齢者の場合,認知症以外の精神疾患名があれば,認知症と同様,それだけで「要介護」とされることも多いようだ。それほどまでに介護負担の大きなものとして考えられているので,確実に記載すべきである。

(4)(5)記載時のポイント
⇒高齢者の認知機能の低下,精神症状や認知症以外の精神疾患名は,「認知症」と同格に扱われるのできちんと記載する

サービス利用の有無を迷うほどであれば,マークする判断も必要

(6)でよくある失敗
 ⇒医学的管理の必要性を確信できないのでノーマーク

 (6)は,訪問診療,訪問看護,訪問リハビリテーション,訪問歯科診療,短期入所療養介護など,必要性の高いサービスにチェックする項目だ。この部分の記載内容は介護認定の決定に直結することは少ないが,患者さんの今後のケアプランを立てる上では重要な項目となる。

 ただ,主治医意見書の作成時点で,必要性の高いサービスに正確に言及できるかというと,それは難しい。実際に自宅での生活を開始した上で,施設サービスの利用や,どのような職種の訪問が必要かを見極めていくケースも少なくないだろう。判断が難しい場合もあると思うのだが,語弊を恐れず言えば,“迷うほどであればマークしてよい”と筆者は考えている。特に近い将来,訪問診療の必要性を感じたならば,訪問リハのマークは必須だ。

(6)記載時のポイント
⇒迷った場合はマークする

実生活と疾患との関連付けがポイント

(7)でよくある失敗
⇒医師間での紹介状のような文章を書いてしまう

 主治医意見書の中で最重要ポイントなのでここは丁寧に説明したい。

 まずよくある失敗は,入院中の経過や病状のことを医師間で取り交わす患者紹介状のように記載してしまう点だ。一つ例を挙げたい。

悪い例
複雑性尿路感染症で入院となった。抗生剤静注を14日間行い,発熱などない状態で自宅退院した。糖尿病はインスリン・内服薬でコントロール良好であった。入院により運動器不安定症を生じ,入院中はリハを施行し,自宅退院可能となった。本人・家族が介護保険導入を希望されたため,介護保険申請を行った。

 これでは,きちんと介護の負担を認識することができない。

 この項目で重要なのは,患者の抱える疾患と,今後送るであろう実生活の様子を関連付けることだ。「介護にどの程度の負担がかかるか」「どのようなことがリスクとなり得るか」の情報を盛り込む必要がある。記載に際しては,自宅の生活環境を問診で聴取する他,場合によっては訪問調査(病院によって,リハスタッフが調査に行ったりするはずだ)を行い,住宅の段差・通路,ベッドからトイレまでの距離などを調べた上で記載できるとなお良い。これらを踏まえると,「悪い例」は下記のように書き直せる。

良い例
 簡単なコミュニケーションはとれるが認知症があり,ADLは半介助の状態。同居は高齢の妻のみで,見守りや介助がないと日常生活に危険を伴う。今回の入院中も病棟徘徊があり,転倒歴がある。また糖尿病もあり,内服・インスリン注射の必要があるが,自己管理は困難で,過剰内服から低血糖を生じるリスクも高いと考える。さらに,排尿障害からの複雑性尿路感染症を生じている。薬剤コントロールをしているが,残尿もあり,自宅で導尿や尿道カテーテル留置管理を行うことになる可能性も高い状態。今回の入院の影響で筋力低下もみられ,今後ADL低下が進行する可能性もある。これらの改善・予防のためには介護サポートが必要な状態である。

(7)記載時のポイント
⇒介護の負担の度合いや,あるいは介護がない場合には生命の危険が生じ得ることを具体的に記す(内服コンプライアンス,転倒リスクや患者の体格まで考慮する)

 以上,前後編にわたって主治医意見書の記載時のポイントについて解説してきた。「患者・家族が必要とする介護を受けられるような,主治医意見書を書ける」。これは主治医として患者さんの生活をどれだけ考えられるかであり,極めて全人的な視点を要するものではないだろうか。適切な主治医意見書が書かれることを通し,全ての患者・家族が,笑顔で退院後の生活を送れるようになることを願うばかりだ。


井藤英之氏
2010年奈良医大医学部卒。阪大病院で初期研修後,12年より現職。関西エリアの若手医師の集団,関西若手医師フェデレーション主催のショートプレゼンテーション大会(「チキチキkan-fed小ネタ集」)で扱ったことを機に,本稿のテーマに関心を持つ。将来は,日本独自の外来・病棟・救急対応できる総合診療医をめざす。