【座談会】 すべてのケアはスピリチュアルケアに通ず！

柏木 哲夫氏（淀川キリスト教病院グループ理事長／大阪大学名誉教授）＝司会 田村 恵子氏（京都大学大学院医学研究科　人間健康科学系専攻教授） 河 正子氏（NPO法人　緩和ケアサポートグループ代表） 岡本 拓也氏（洞爺温泉病院ホスピス長）

　スピリチュアルケアは難しい？　何か特別なスキルが必要？

　ケアに「スピリチュアル」とつくと「霊的・宗教的なもの」，あるいは「特殊なケア」と身構えてしまう看護師も多いのではないかと思います。

　患者のスピリチュアリティ，そしてスピリチュアルペインは個々に異なります。痛み，不安，恐怖，悲嘆……，患者が抱えるさまざまな苦悩に対し，看護師をはじめ医療者はどのように寄り添っていけばいいのでしょうか。

　臨床経験豊富なエキスパートが，その概念的な言葉を具体化し，日々の実践に活かせる心構えをお伝えします。

スピリチュアルケアは，決して特殊なケアではない

柏木　スピリチュアルケアは，その言葉の意味から「霊的・宗教的なもの」と誤解されている面もあるのではないでしょうか。また，臨床現場でもそれぞれ少しずつ異なるニュアンスでとらえられている点もあるかと思います。現場の医療者はスピリチュアルケアをどうとらえていると感じていますか。

田村　1989年にホスピスで働き始めたころ，当時はスピリチュアルケアというのは宗教的なケア，キリスト教的なケアという意味合いが強く，皆でスピリチュアルケアに関する英語のテキストを用いて抄読会をしていたこともありました。しかし今はスピリチュアルケアの概念も整理され，霊的・宗教的な意味だけではないと認識されるようになってきました。「緩和ケア」の講義で学生に，「私，スピリチュアルケアに関心があります」と言われたり，若い看護師が「この患者さん，スピリチュアルペインがあるみたい」という会話が自然と聞かれたりするようになり，言葉の浸透を感じます。

河　二十数年間，緩和ケアにかかわっていますが，当初はスピリチュアルペインや，スピリチュアルケアという理解はありませんでした。そこに，2000年代初め，村田久行氏によるいわゆる「村田理論」が提示されたことで，終末期のスピリチュアルペインについての理解が広がったと思います。それからではないでしょうか，看護師がスピリチュアルケアの必要性を意識するようになったのは。

　今では，患者さんから「もう死にたい」「生きている意味がない」などの悲観的な言葉が出ると，スピリチュアルペインととらえ検討するようになってきています。一方課題としては，スピリチュアルペインを無くさなくてはならないという意識が強いことかもしれません。

岡本　「スピリチュアル」とつくことで，それを霊的・宗教的なニュアンスとしてとらえているのは，マスコミレベルでは多いと思います。しかし，すでに医療者の間では，スピリチュアルケアは霊的・宗教的なものに限らないというコンセンサスがとれていると思います。

　医療者の間にひとつ誤解があるとすれば，それは「スピリチュアルケアは特殊なケア」と認識している向きがあることです。

田村　たしかに，具体的なスピリチュアルケアの実践を考えると「どうしたらいいの？」「ちょっと私にはできないわ」と身構えてしまう看護師も多いように思います。

柏木　それはどうしてでしょうか。

田村　スピリチュアルという言葉の持つ不明瞭さや不確かさ，あるいはそれに引かれる気持ちなど，ベクトルの違ういくつかの要素がミックスされて，経験の浅い看護師は「スピリチュアルケアは気になるけど，中身がよくわからない」とためらいを感じているのでしょう。

岡本　スピリチュアルケアは決して特殊なケアではなく，普段のケアと連続性があるものです。もっと端的に言うと，同じものでもあり得る。笑顔であいさつすることや，丁寧に食事介助や体位交換することもスピリチュアルケアにつながる。「すべての道はローマに通ず」ならぬ，「すべてのケアはスピリチュアルケアに通ず」と言えるのではないでしょうか。

柏木　私の経験上，患者のスピリチュアルペインに応じてすべきスピリチュアルケアのレベルには，差があるように思います。例えば，優しい笑顔で接することがその人のスピリチュアルケアになる患者と，医療者ではどうにもならず，宗教家の積極的な介入が必要なスピリチュアルペインのある患者がいることです。このような差に対しては，どうとらえていますか。

岡本　私は，日常的なケアで対応できるペインと宗教的に介入が必要なペインというのは本質的にはつながりがあると思っています。患者さんの中にあるさまざまなつらさは，バラバラに存在しているわけではなく，一人の人間の中に，1つのものとして，あるいは連続性のあるものとして存在しています。スピリチュアルペインの軽重にかかわらず「大切にされているんだ」と感じるケアをすることが，患者それぞれのスピリチュアリティにタッチし，スピリチュアルケアになるわけです。

スピリチュアルペインを持ち得る存在としての人間

柏木　心のこもったケアをすることが，スピリチュアルケアにつながっていく。私も同感です。では，良いケアを提供したら，それはスピリチュアルケアになっているのだから，スピリチュアルケアという概念を取り立てて議論する必要はなくなってしまうことになりませんか。

岡本　もちろん，そんなことはありません。スピリチュアルペインの有無にかかわらず，スピリチュアルペインを持ち得る人間に対するケアは特に強調されるべきで，褥瘡ができ得る存在である人間に対するケア，誤嚥性肺炎を発症し得る存在である人間に対するケアがあるように，スピリチュアルペインを持ち得る存在である人間に対するケアが，スピリチュアルケアになるわけです。スピリチュアルなものを生み出す，生物・種としての能力が，幸か不幸か人間には備わっているので，人間にはスピリチュアルケアが必要になってくるのです。

田村　私は週に2回，緩和ケアチームで活動していますが，先日，あるせん妄の症状がみられる患者さんとの対話から，スピリチュアルペインのとらえ方を顧みる機会がありました。

　「夢に子どもが200－300人出てきて，足を引っ張るんや」と訴えていたその方は，「今日は調子が悪い。もうすぐお迎えが来るんかなぁ」と話したのです。医師が，「もうすぐお迎えが来るとして，何かしておきたいこと，気になっていることはありませんか」と尋ねたところ，「お水を飲みたい」と求めました。あまりに日常的なニードだったので，「え？ お水ですか」と，拍子抜けしてしまいました。でも，その方はもう半年近く絶食している。あぁ，この人にとって，死ぬまでに一度ガブガブお水を飲みたいというのはまさしくスピリチュアルペインなのだと思いました。

岡本　「魂の渇き」という表現もありますが，身体的な渇きとスピリチュアルな渇きが，連続性のある1つのこととして存在しているという好例ですね。スピリチュアルペインやスピリチュアルケアは「こういうもの」という固定観念が出来上がってしまうと，「水が飲みたい」という患者の素朴な発言に拍子抜けするという，ちょっと恐いようなことが起こってしまいます。

田村　ええ，私はおごっているなと思いました。それぞれのスピリチュアルペインが重要なのではなく，スピリチュアルペインを抱える患者に対するケア，という視点が欠かせないのだとあらためて認識しました。

岡本　ペインに着目すると，どうしても医学モデル，診断・治療モデルの視点になってしまいます。すると，疾患を分析するのと同じようにスピリチュアルペインを見てしてしまう。それは逆に，ケアの本質から遠ざかる行為になってしまいます。

河　看護師もその点が課題です。患者の苦悩をスピリチュアルペインとしてとらえたときに，それを何とか緩和しなければいけないと考えてしまう傾向があるように思います。

柏木　ケアではなく，「緩和する」ことが優先されてしまう危うさもあるのですね。

河　ええ。それは結果として「患者さんはつらいのだから，まず鎮静を」となりかねない危うさとも言えます。しかし，何が何でも患者の苦悩をゼロにしなくてもいいのです。患者が抱えるスピリチュアルペインを意識しながら，少しでも心地よい日常を整えるケアを探ることが，スピリチュアルペインを和らげるスピリチュアルケアになり得る。そういう考えが広く共有できるといいですね。

岡本　そうですね，特殊なケアも一般のケアも本質においては同じものと理解し，いろいろなスピリチュアルケアがあっていいと思います。

「受け身の踏み込み」が患者のワークを促す

柏木　日常の良いケアを継続していくことが，スピリチュアルペインを持つ患者さんに効果を与え，それが「魂に触れるかかわり」へつながることがわかりました。では「これが私にとってのスピリチュアルケア」と語れるような患者さんとのかかわりはありますか。

河　反省の残るエピソードですが，「なんでこんな病気になったのか。バチが当たったのかもしれない」と繰り返す高齢の患者さんとかかわったときのことです。「バチが当たったわけじゃないですよ」と気持ちを静めようとするのですが，「バチが当たったんだ」と繰り返していました。そこで「Aさんが1つ病気を引き受けてくれたおかげで，この病気にかからずに済んだ人が1人いた，そう考えられませんか」と言ってみたのです。そしたら，すごく喜んでくださったので「これはいいケアができた！」と思いました。ところが次にお会いしたときには，また同じことをつぶやいておられました。

柏木　継続性がなかった。

河　ええ。「バチ」という言葉の背景を踏まえたケアが継続できたら，スピリチュアルケアになったかもしれません。そこは反省点です。その後，海外の文献を読んでいて「スピリチュアル・ワーク」という言葉に出合いました。患者が良好なスピリチュアル状態に向かうには，その人自身がワークしなければいけないというのです。医療者は，患者自身がワークする...