診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第4回……「後医は名医」とは限らない

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
安藤 大樹（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3067号よりつづく）

【症例】

　44歳，男性。3か月前に左大腿部の「ジンジンする感じ」が出現。その後，前頭部－両上肢－臀部に広がっていったため，いくつかの病院で精査されるも原因不明。慢性疼痛障害に対してスルピリド（ドグマチール^®），プレガバリン（リリカ^®），トラマドール/アセトアミノフェン（トラムセット^®）を処方されるも効果なし。投薬によりふらつきが強くなったこともあり，当院内科初診外来を受診した。

　初診時，表情はやや乏しく抑うつ様。以前は朝方の倦怠感が強かったが，最近は夕方に強くなっており，気持ちの落ち込みも強く，「以前，うつ病と診断されたときに戻ってしまった」と言われる。夜間の睡眠の質は悪く，内服で短時間寝る程度だという。

［既往歴］うつ病（2年前に診断，環境の変化から発症，心療内科通院中），片頭痛（2年前より）
［内服薬］セルトラリン（ジェイゾロフト^®）50mg／1×N 夕，ゾピクロン（アモバン^®）5mg／1×眠前，ゾルミトリプタン（ゾーミッグ^®）2.5mg／頓服／頭痛時
［生活歴］たばこ：15本／日×20年，酒：機会飲酒のみ
［来院時バイタルサイン］体温36.2℃，血圧124/72 mmHg，心拍数68回／分，呼吸18回／分
［その他］表情に乏しい，眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし，口腔内白苔付着なし，甲状腺腫大なし，頸部リンパ節腫脹なし，心雑音なし，下肢浮腫なし，頸部・腋窩・鼠径リンパ節触知せず，有意な皮疹なし，脳神経所見に異常なし，しびれの訴えはデルマトームと一致せず，膀胱直腸障害なし

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　既往にうつ病をもつ患者の「とらえどころのない訴え」は，臨床医を大いに悩ませる。こうした愁訴の患者は，概して経過は長く，いくつかの医療機関をすでに受診していることが多い。当然，患者の訴える情報量は多く，話は長くなり，医療者側の集中力は落ちる。患者からいろいろなキーワードが投げ掛けられているはずだが，最終的に「うつ病だから……」と楽な診断に逃げ込んでしまう――。もちろんダメな姿勢なのだが，多忙な外来では大なり小なりこういった診療が行われがちである。

　しかし，たとえ最終的に身体化（器官に明確な病理所見を欠いた状態で身体的不調を表現すること）と疑われても，常に「何か身体的な異常があるのではないか」とアンテナを張り続けなければならない^1）。

　本症例のように「漠然とした愁訴」の患者に出会った場合，表1に示す疾患を想起し，それらを否定していくことをお勧めする。その場合，open-questionによって検査前確率が上がった疾患に対し，キーワードとなる言葉を引き出すためにclosed-questionの問診を重ねる方法が有効だ。また，スクリーニング検査としては，表2に挙げた項目の確認が有効である。

　本症例ではスクリーニング検査を行った結果，特に異常は見られず，「うつ病を背景とした慢性疼痛障害／神経障害性疼痛」と診断した。前医はうつ病に対し，SSRI（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors）であるセルトラリン（ジェイゾロフト^®）を処方していたが，慢性疼痛へのエビデンスレベルの高いSNRI（Serotonin & Norepinephrine Reuptake Inhibitors）であるデュロキセチン（サインバルタ^®）に変更し，気虚証を伴っていたため十全大補湯も併用することとした。

　投薬開始当初は治療への反応も乏しかったが，2か月を過ぎたころから徐々に症状改善。デュロキセチンを徐々に増量し，しびれは4／10程度まで改善した。気持ちの落ち込みも改善していたため，そのまま経過を観察。

　初診日から9か月経った外来時，「テレビで眼瞼下垂の手術についてやっていたので，自分もしてもらいました」というコメントがあった。確かに目がぱっちりとし，以前に認められた無欲様顔貌が改善した印象を受けた。

　10か月の時点には「携帯電話の音が鳴るとビックリする」という発言が聞かれた。また，男性更年期も併発していると自己判断し，近医泌尿器科を受診したとのこと。テストステロンが正常下限であり，テストステロン補充療法を施行された結果，「症状がさらに楽になった感じがします」と話してくれた。初診から一年間の通院後，当院は終診となった。

最終診断と＋αの学び

　初診日から1年8か月経ったころ，「疲れがとれない」という主訴で当院初診外来を再受診。その際，他の医師が診察を行った。その診察医はカルテに記載された情報から“ある疾患”を疑い，神経内科に依頼した。

　神経内科医は「眼瞼下垂の発生はここ数年で，以前はなかった」「夕方から息苦しい感じがする」といったコメントを聴取。眼瞼下垂手術後のために，テンシロンテストによる眼瞼下垂の観察はできなかった。抗アセチルコリン受容体抗体も陰性。しかし，誘発筋電図で漸減現象（waning）を確認。胸部CT検査結果から胸腺腫は確認できなかったが，症状と筋電図所見から成人第II型（全身型）重症筋無力症と診断された。

［最終診断］成人第II型（全身型）重症筋無力症

◆疑わなければ浮かばない重症筋無力症
　骨格筋線維側（後シナプス膜）の異常である重症筋無力症（MG；myasthenia gravis）は，本邦では有病率約11.8人／10万人と，神経疾患としては比較的よくみる疾患だ。血液中の神経伝達物質アセチルコリン（ACh）受容体への抗体陽性のもの（AChR-MG），筋特異性チロシンキナーゼ（MuSK）受容体への抗体陽性のもの（MuSK-MG），神経伝達物質アグリン受容体であるLrp4への抗体陽性のもの（Lrp4-MG）の3つの病因が明らかにされており，AChR-MGが約85％と圧倒的に多い^2）。

　一般的に，外眼筋障害（眼瞼下垂，眼球運動障害，複視），球麻痺（発声・嚥下・咀嚼障害），四肢脱力等が症状として挙げられるが^3），「大笑いできない」「光でクラクラする」「息が途中までしか吸えない感じがする」といった抽象的な訴えであったり，症状の出現時期や程度にバラつきがあったりするため，今回の症例のように心身症と誤診されることも多い。また，本症例で携帯電話の音に敏感になっていたように，音に対する制御機構を司る耳小骨筋（鼓膜張筋・アブミ骨筋）が弛緩するために，音伝導が増幅することもある。さらに，胸腺異常（過形成，胸腺腫）以外に，Basedow病，橋本病，全身性エリテマトーデス，関節リウマチ，皮膚筋炎，視束脊髄炎，赤芽球癆，天疱瘡等の自己免疫疾患の合併も起こり得ると知られている。このように複雑な側面を併せ持つことから，MGは初診から確定診断までに平均22か月，3.17施設を要するという報告もある^4）。

　今回，冒頭に述べた「ダメな診療」の典型となった例を取り上げた。振り返ると，患者は実に多くのキーワードを投げかけていると気付く。「後医」だった筆者としては，それらのキーワードを冷静にキャッチしていくべきところを，「うつ病だから……」と楽な診断に逃げ込んでしまった。本疾患も念頭に置き，鑑別診断へとグッと踏み込むために「休養で軽快し，身体的・精神的ストレスで悪化する症状の変動」を確認する必要があったのだろう^5）。

Take Home Message

あなたの見抜けなかったキーワードも，後医が気付くかもしれない。ゴールテープ（診断）を切るアンカーになれなくても，次につながる情報を得られるような診察を心掛けよう。

◆参考文献／URL
1）伴信太郎．精神疾患と誤診してはならない器質的疾患．JIM．2011；21（2）：83．
⇒編者の書かれた序文は，われわれ臨床医にとって忘れてはいけない心意気が記されている。
2）佐橋功．筋無力症――重症筋無力症，Lambert-Eaton症候群．大生定義編．すべての内科医が知っておきたい神経疾患の診かた，考え方とその対応．羊土社；2013．192-7．
⇒必読。「神経内科は難しい」と思い込んでいる人にこそ読んでもらいたい一冊。
3）Grob D, et al. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008；37（2）：141-9.
⇒米国の成人1976人の重症筋無力症患者に対するレトロスペクティブな研究。
4）倉重眞澄，他．重症筋無力症における病悩期間の臨床的検討――初診から確診の期間について．日呼外会誌．1999；13（2）：114-21．
5）MG-QOL15スケール．
⇒Muscle and Nerve誌に掲載された重症筋無力症の英語版スクリーニング質問法（日本版もあるが，アクセスするには会員登録が必要）。

（つづく）