地域に根付く在宅医療のかたちを探って

第16回日本在宅医学会大会開催

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　第16回日本在宅医学会大会が3月1－2日，小野宏志大会長（坂の上ファミリークリニック）のもと，グランドホテル浜松（静岡県浜松市）で開催された。「在宅医療――日本の未来への道標」をテーマに掲げた今回は，全国から約3000人にも及ぶ多職種が集まった。本紙では認知症ケアにおいて在宅医療が果たす役割を模索したシンポジウムと，地域緩和ケアの現状と課題を議論したシンポジウムのもようを報告する。

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認知症患者を地域で支える

小野宏志大会長

　急速に高齢化が進み，認知症患者の増加が見込まれる今，認知症ケア体制の整備は喫緊の課題となっている。2013年度に開始された「認知症施策推進5か年計画（オレンジプラン）」では，「できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会」の構築が目標に掲げられており，地域で患者を支える在宅医療従事者が果たすべき役割は大きいと言える。シンポジウム「これからの認知症ケアと在宅医療」（座長＝梶原診療所・平原佐斗司氏）では，各地域の先行例が紹介され，在宅医療が果たす役割を模索した。

　初めに遠藤英俊氏（国立長寿医療研究センター）が，オレンジプランの全体像について，現在の進捗状況を交えて解説した。引き続いて，オレンジプランの目玉ともなる「認知症初期集中支援チーム」（以下，初期チーム）のモデル事業に携わる遠矢純一郎氏（桜新町アーバンクリニック）が登壇した。初期チームは，市町村から委託を受けた地域包括支援センター，診療所，訪問看護ステーションを拠点に，認知症ケアの専門的な知識を有する看護師，作業療法士，精神保健福祉士等の職種で構成。症状が軽度な初期段階で患者宅へと訪問し，認知症の状態や生活状況，介護負担のアセスメント，アクションプランを策定・実施し，患者・家族・ケアスタッフへの支援を担う。

　遠藤氏は「専門家チームによるアセスメントが，地域で暮らす認知症患者を支える上で有効」とこの取り組みを評価。一方で，すでに症状が重篤化した困難事例へのアプローチや，地域住民に対する啓発と心理教育の必要性等を課題として挙げた。

　東京都北区健康福祉部の小宮山恵美氏は，2012年度より同区主導で取り組む「高齢者あんしんセンターサポート医」事業を紹介した。本事業は同区医療圏を3圏域に分け，在宅診療を行う「認知症サポート医」を1人ずつ配置。認知症と疑われる事例があった場合に，サポート医へ協力を要請し，センター職員とともに医療相談・訪問相談等の医療サポートに取り組むもの。小宮山氏はこの取り組みにより，診断と療養環境の整備が早急に進んだ事例を紹介し，在宅医と地域包括支援センターとが一体となって行うアウトリーチが，地域の認知症患者を医療，介護・福祉サービスへと迅速につなげる上で有効であることを示した。

　認知症ケアに街ぐるみで取り組む，福岡県大牟田市の実践を報告したのは大谷るみ子氏（グループホームふぁみりえ）。認知症の高齢者が行方不明になったという想定で，住民が「徘徊役」の捜索を行う「徘徊模擬訓練」，地域の小中学生に絵本を用いて認知症教育を行う「絵本教室」の実施等，行政や医療・介護に携わる多職種，住民が一体となって取り組みを進めている。その中心を担ってきたのが，認知症ケアの経験を持つ看護師・ケアマネジャー等の専門職を対象に，同市が養成してきた「認知症コーディネーター」だ。2011年には医師とともに「地域認知症サポートチーム」を創設するに至り，地域包括支援センターと協働し「もの忘れ相談健診」「認知症予防教室」を実施。患者・家族の初期支援，負担軽減等，医療と介護の両面からサポートする体制を整えたという。一連の取り組みを支えてきた大谷氏は，「10年をかけ，世代を問わず，皆で認知症を見守ろうという街になった」と評価した。

日本に適した地域緩和ケア体制を模索

　2013年3月，3年に及ぶ緩和ケアの大規模研究OPTIM-study（Outreach Palliative care Trial of Integrated regional Model，「緩和ケアプログラムによる地域介入研究」）が終了し，その成果がまとめられた。本研究は，国内の4地域（山形県鶴岡市，千葉県柏市・我孫子市・流山市，静岡県浜松市，長崎県長崎市）を対象に，緩和ケアプログラムによる患者アウトカムの改善を検討したもので，国際的に見ても最大規模の地域介入研究である。シンポジウム「地域緩和ケア――世界・研究の視点を踏まえてOPTIM後の日本を見る」（座長＝白髭内科医院・白髭豊氏，国立がん研究センター・加藤雅志氏）では，本研究の成果を総括した上で，諸外国との比較を通し，本邦に適した地域緩和ケアの在り方を議論した。

　初めに森田達也氏（聖隷三方原病院）は，OPTIM-studyについて概説し，本研究で設定したプログラムにより，患者の緩和ケアサービスの利用および希望に沿った自宅死亡率の増加，患者・遺族側から見た緩和ケアの質の改善，医師や看護師のケア実施の困難感の改善等の結果が得られたと報告。また，プロセス研究の結果から，地域緩和ケアを進める上では，医療者ネットワークを密にすることや教育機会の確保を図る介入が重要であると明らかにした。

　その後，諸外国との地域緩和ケアの仕組みの違いを紹介したのは，大石愛氏（東京慈恵医大）と関根龍一氏（亀田総合病院）。英国はGeneral Practitionerを中心としたプライマリ・ケアチームを軸に医療システムが成り立っており，「専門的なスキルを持つ専門緩和ケアチームは，基本的には主治医機能は持たずに，困難例に対するコンサルタントとして機能している」と，明確な役割分担が存在することを大石氏は解説した。また，関根氏は日米の地域緩和ケアの相違点として，米国では非がん疾患でも緩和を目的としたケアが普及している点や，医師から看護師への業務権限移譲が進んでおり，患者・家族ケアの担い手の中心が看護師またはNurse Practitionerである点を挙げた。

　最後に登壇した安中正和氏（安中外科・脳神経外科医院）は，OPTIM参加によって見られた長崎市の在宅医療の変化について報告した。もともと同市には在宅医療に力を入れる開業医で発足した「長崎在宅Dr.ネット」が存在し，診診連携・病診連携の土壌があった。こうした中，OPTIM-studyが開始されることで，「さらなる地域内の連携強化につながった」と安中氏は振り返った。市中・大学病院主催のカンファレンスに在宅医療従事者の参加が増える等，病院スタッフと在宅スタッフの交流がますます広まり，病院スタッフの在宅療養への認識が深まったという。その結果，病院から在宅へ移行するがん患者も著増したといい，「顔の見える関係」の構築が地域緩和ケアの推進につながることを示した。

　総合討論では，日本の地域緩和ケアの課題について議論されると，大石氏は「日本では緩和ケアの質の均てん化が図れていない。優れた地域もあれば，不十分な地域もある状況」と発言。関根氏もこれに同調し，「まずは，地域緩和ケアの質の評価，普及率等，現状を知るためのデータを取ることが必要ではないか」と提言した。座長の加藤氏は「日本に合う地域緩和ケアの提供体制の在り方は，今後も議論を重ねていく必要がある」と述べ，シンポジウムを締めくくった。