こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第5回】
頭痛

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）

　「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では，複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し，"問診力"を鍛えます。

　患者は後頭部の頭重感・締め付け感といった「頭痛」を訴えています。頭痛診療で最も大切なことは，「片頭痛」や「緊張型頭痛」といった一般的 （common）な「一次性頭痛」と，危険（critical）な「二次性頭痛」をきちんと鑑別することです。

　「二次性頭痛」は，何らかの疾患の存在を背景に発生する頭痛であり，「くも膜下出血」をはじめとする危険な疾患も原因としてあり得ます。二次性頭痛を見逃さないためには，頭痛の「Red Flag」を2つ知っておくことが大切です。本患者の"病歴"からは，一次性頭痛と二次性頭痛，どちらの可能性が考えられるでしょうか。

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　既往歴としては，高血圧と脂質異常症がある。約2か月前に施行された頭部CT およびMRIでも異常は指摘されておらず，引き続き緊張型頭痛として経過をみることになった。

　頭痛の「Red Flag」，一つ目は"突然発症"の頭痛です。突発性に起こり，1分未満で痛みの強さがピークに達する「雷鳴頭痛」のような"突然発症"の頭痛であれば，たとえ患者が歩いて外来受診していても必ず，くも膜下出血を疑わなければなりません。

　その鑑別には下記の質問が有効です。

■Qその(1)「頭痛が起こった瞬間，何をしていましたか？」

　頭痛が起こった瞬間に何をしていたかが言える場合は，"突然発症"と考えられます。実際，私の父はくも膜下出血の最初の出血発作（minor leakあるいは警告出血とも呼ばれます）のエピソードを「朝，昆布茶を飲んだ瞬間にどーんときた」と日記に記載していました。その後，二度目の出血発作（major bleeding）が生じたため亡くなってしまいましたが，もし最初の発作でかかりつけ医を受診した際「Red Flag」に気付かれていれば，救われたかもしれません。この質問は，頭痛診療において最も重要な質問だと思います。

　さて，本患者の頭痛は，「気付くと後頭部が重く締め付けられるような頭痛があり」とのことから，"突