「型」が身につくカルテの書き方

【第9講】外来編(2) 継続外来カルテの書き方

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

(1)メジャープロブレムリスト：日付とともに更新経過を備考欄に残す。病期やリスク分類などを併記。
(2)推奨される定期検査間隔を，○か月ごとよりも，「毎年○月」と書いてあるほうが直感的に対応しやすい。
(3)健康管理シート：独立した用紙がない場合，大文字アルファベットで問題リストに登録し，チェックリストを備考欄に列記する。
(4)マイナートラブルリスト：小文字アルファベットで登録し，zまで行ったらまたaに戻す。
(5)咳嗽を特定の季節に繰り返す「受診パターン」が読み取れ，花粉症を疑うきっかけにつながった。
(6)短い期間にさまざまな症状での受診が続いており，潜在する疾患を疑うことで抑うつ状態の早期発見につながった。
(7)経過記録：できるだけ簡潔に記載。月1回受診すれば1年で12倍，5年で60倍の情報量になる。短さとキーワードの見つけやすさが重要。
(8)健康行動に対する態度・雰囲気の情報は次回の健康教育時に重要な情報になる。
(9)教育プランを毎回書くことで継続的に患者の動機付けをめざす。
(10)ネクストプランで「次回最低限行うこと」を書いておくと，次回外来が混雑して時間がなく，前回経過記録や問題リストを読みこむ時間が取れなくても「とりあえず」の診療はできる。

　第8講の「初診外来カルテ」に引き続き，今回は慢性疾患で定期受診する患者に対して，将来の健康保持まで見据えて診療していくための「継続外来カルテ」について解説します。

■「継続外来」で求められること

　主目的である「慢性疾患管理」と，受診時に偶然発見された「マイナートラブル対応」，そして今後も健康を維持するための「健康管理」の3つです。忙しい外来でこの3つを実践していくことは容易ではありませんが，本稿で紹介する「継続外来のカルテの型」を身につけることで基本的な診療パターンを習得し，生涯学習のスタイルを確立することが可能になります。

■「問題リスト」を軸とした記載

　継続外来では，長い経過の中でも，エビデンスと患者の事情に応じて「個々に設定した慢性疾患の管理目標」を見失わず最適な医療サービスを提供し続ける必要があります。この目標を達成するためには，その日の診療で気になったことを場当たり的に記録するだけではなく，患者の長期管理のために特化した「問題リスト」を最大限活用していきます。ここでは問題リストを「メジャープロブレムリスト」「マイナートラブルリスト」「健康管理シート」の3つに分けて説明します。

1）メジャープロブレムリスト
　慢性疾患や既往歴など「疾患」のリストであり，どの医療機関でも使われていると思います。作成のポイントとは「標準的な病名」での登録と，「備考欄」の活用の2点です。ICD（国際疾病分類）やICPC（プライマリ・ケア国際分類）などに登録されている「標準的な病名」を使うことで，診療の質評価，研究のためのデータ収集，医療事務業務の負担軽減などに役立ちます。また自己流の病名よりも関連文献・...