カルテ記載例

患者：54歳　女性　当院初診
#　主訴：咳，受診理由：レントゲン検査希望(1)

S　咳がしつこい気がするので，レントゲンを撮ってほしい。先月亡くなった叔父の肺癌の初期症状と似ている。家計も厳しいが娘はまだ高校生で倒れるわけにはいかない。タバコも体に悪いとは思っている。(2)
　2日前の昼過ぎに鼻汁・咽頭痛が，夜には咳と微熱も出現。1日前には倦怠感や食思不振も出現。痰は少量漿液性，深吸気でも咳嗽増悪や胸痛誘発なし。職場で風邪が流行中。(3)

既往歴：なし。3か月前の検診での胸部Xp正常と言われている。
家族歴：叔父が肺癌，祖父が大腸癌。父が高血圧・心不全。
生活歴：機会飲酒。喫煙20本／日×34年。パートでレジ打ち業務。56歳の夫（タクシー運転手），15歳の長女と3人暮らし。(4)

O　全身状態：重篤感なく，すっと歩いて入室し会話内容も明確だが，不安げで思いつめた表情で話している。るいそうなし。(5)
バイタル：JCS0，BP138/86，HR84・整，RR18，SpO₂ 97％（室内気），BT 37.6
　結膜充血・貧血・黄疸なし，咽頭発赤軽度，浅頸リンパ節複数触知，鎖骨上リンパ節触れず。気管支・肺胞呼吸音左右差なく，wheeze・crackles聴取せず。

A
#a．急性咳嗽(6)
　特に基礎疾患のない50代女性の鼻・喉・咳症状。全身状態良好で胸部異常所見を伴わない。
　Definite：急性上気道炎→特に矛盾はしない。
　Less likely：異型肺炎は否定できないが経過をみて判断する。
　Unlikely：肺癌のリスクあるが，経過・検診結果から可能性低い。
#b．肺癌への不安(7)
　不安定な家計に身内の不幸が加わり不安が強まったようだ。病的な不安神経症・うつ病の印象はなく，理解力も良さそう。
#1．喫煙(8)
　肺癌に限らず悪性腫瘍や心血管疾患のリスクがあり，現時点で最も健康への影響が大きい。幸い＃a/bから禁煙への関心が高まっている。

P　Dx）検診結果を取り寄せ，今後の症状経過もみて検査を相談。
　　Tx）解熱鎮痛薬・鎮咳薬での対症療法。
　　Px）まずは1週間の禁煙を提案→前向きに同意された。(9)
　　Ex）診断とその根拠について丁寧に説明し，喫煙の影響や，経過次第で肺精査も行う見通しを説明→安心された様子(10)
　　NP）咳の改善や禁煙の成否を確認。取り寄せたXpも見て，肺Xp・CTや禁煙治療の相談を行う(11)。