Medical Library　書評・新刊案内

腹膜透析スタンダードテキスト

中本　雅彦，山下　明泰，髙橋　三男　著

《評　者》酒井　糾（北里大名誉教授）

今日の"腹膜透析の意味と価値"を世に問うテキスト

　20世紀の標語が1933年のシカゴ万博で発表されている。"機械中心の世界"というものだ。その中身は「科学が発見し，産業が応用し，人間がそれに従う」とされていた。その標語は21世紀に入って次のように変わったとされている。それが"人間中心の世界"，その内容は「人間が提案し，科学が探究し，技術がそれに従う」としている。

　確かに人間中心の世界にはなっているが，あまりにも技術革新のスピードが早い。腹膜透析についても全く同じで技術革新のスピードが早い。このたび中本雅彦，山下明泰，髙橋三男の3氏により『腹膜透析スタンダードテキスト』と題した本が医学書院より発刊された。まさにタイムリーな書だ。なぜなら透析医療ほど21世紀の標語としてふさわしいものはないと思うからである。推薦の序を書かれた川口良人先生の言葉にもあるが，この本には今日世界で認められている概念，治療指針がわかりやすく，しかも論理的に記述されている。

　各章ごとにキーとなる文献が載せられており，読者にとって有用な資料となっている。特に書かれている内容はわかりやすく図や表がふんだんに取り入れられ，的確な説明が付記されているのでコメディカルの方々にも理解と知識を得る上に格好な書といえる。そうした観点からしても今日の"腹膜透析の意味と価値"を世に問うテキストはほかに例を見ないのではないかと思う。

　3人の著者の経験，知識，技術，何よりも意欲が全体を通して感じられる。腹膜透析の歴史と進歩に引き続き重要項目すべてについての解説が各項で述べられ，全体で20の大項目に分類されている。その内容は具体的情報と考え方が網羅されていると思う。3人の著者の筆力がすべての項目で発揮され，"腹膜透析のすべて"を理解する上でのリテラシーを明確に示すとともに，現場に必要となる情報についても詳細に記述されているのがうれしい。こうした配慮がなされたのも最近の透析医療技術事情によるのかもしれない。

　私自身，腹膜透析そのものを勉強し始めたのは1967年の米国での経験に始まっている。その後約20年でわが国にCAPDが一般臨床として始まったように記憶している（1983年のCAPD治療の認可，1986年届出制の開始）。それからまさに多岐にわたる進歩があって今日に至っているわけであるが，その詳細は髙橋先生がコラム記事の中でも解説されており，実に興味深い内容となっている。まさにわが国での腹膜透析事情の真実と内幕が14か所で感動的に記述されている。その中にはすでに亡くなられた先生方のエピソードが随所に盛り込まれ，私としても感涙の内容である。本書の一つの特徴がこのコラムにあるといっても過言ではない。

　今やCAPDは小児ではファースト・チョイスの治療法であり，すべての例ではないにしても高齢者の治療としても定着しているように感じられる。血液透析との併用も然りであろう。治療法としての定着率は道半ばかもしれないが，最初にも述べたように"21世紀は人間中心の世界"という標語を知るにつけわれわれ透析医療従事者も患者中心の医療選択を心掛けなければなるまい。そうした意味を熟知する上でも本書の果たす役割は大きいと思う。

　最後に3氏の序文の最終行に書かれている本書発刊に際しての家族の協力，それぞれの筆者の属しておられる職場スタッフの協力に対して謝意が述べられていることに私自身感銘した。まさに"腹膜透析の意味と価値"を読者に対して，それとはなしに伝えたメッセージであると受け取った。素晴らしい"魂の伝承作業"をされた。ぜひとも，透析医療に携わる医師，コメディカルの方々にご一読いただき，本書を座右の書としてお役立ていただきたいと心から願っている。

B5・頁224　定価6,825円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01668-1

《総合診療ブックス》
どうする？　家庭医のための"在宅リハ"

佐藤　健一　著

《評　者》葛西　龍樹（福島医大主任教授・地域・家庭医療学）

家庭医をめざすすべての医師がリハビリテーションを学ぶ際の入門書

　「在宅でのリハと在宅に向けてのリハ」を家庭医が準備し実践する際に役立つ本が出版された。しかも著者の佐藤健一先生は，北海道家庭医療学センターで家庭医療学専門医コースを第一期生として修了した家庭医である。本書は，臨床的な事項の合間に，佐藤先生がより良い家庭医療を求めて旺盛に学びの機会を広く探求していったエピソードやその成果も含まれていて，いわば物語を読むような面白さで読み進めることができる。

　家庭医としての必須のアプローチである高齢者総合的機能評価（comprehensive geriatric assessment）と患者中心の医療の方法（patient-centered clinical method）をベースにした上で，そこに生活の場，予防，精神面のケア，そしてチーム医療にこだわった数多くの在宅リハビリテーションで有用なヒントが盛り込まれている。

　本書では，随所に読者を刺激する問いかけがあり，その答えを探しながら読むこともできる。中には従来行われていたケアについての健全な批判が述べられていたり，ケアについての根源的な問題も含まれていたりしてはっとさせられる。そのような問いかけは，例えば，「そもそもリハってなんだろう？」「物理療法はリハ？」「どの時点の能力を基準にするのか？」「廃用症候群としての筋力低下をどう考える？」「なぜ身体を動かすのか？」「廃用症候群は診断をつけることができる？」などである。

　これらの問いかけすべてに本書が十分な答えを提示しているわけではないが，読者は本書によって興味を刺激されて，答えを見出すためにさらに自分で情報を集めたり，そうしたまだ答えのない臨床現場の疑問に答えを出す臨床研究へとチャレンジしたりしていくかもしれない。もしかしたら，そんなことも佐藤先生が本書を執筆した隠れた狙いなのかもしれない。

　通常の書評の範囲を越えるかもしれないが，筋力維持・向上や関節拘縮の予防のための訓練については，なかなか書籍だけでは十分に理解して実践しにくいものである。DVDなどによる画像での情報提供や講習会などの学習の機会をぜひ佐藤先生が中心となって企画していただけることも期待したい。

　日本の医療制度の最大の課題はプライマリ・ケアをどのように組織化するかということである。プライマリ・ケアはチームで行われるもので，そのチームで専門医としての役割を果たす医師が家庭医である。リハビリテーションの分野のケアでも約8割はプライマリ・ケアで安全に対応できなくてはならない。こうしたコンテクストの中で，今後日本でも家庭医をめざすすべての医師がリハビリテーションを学ぶ際の入門書として，本書は最適である。

A5・頁216　定価4,200円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01623-0

呼吸器外科手術のすべて

白日　高歩　著
川原　克信　執筆協力

《評　者》近藤　丘（東北大加齢医学研究所教授・呼吸器外科学）

呼吸器外科の手術手技ばかりでなく，長い歴史もが詰め込まれた必読の一書

　私が大学を卒業し，呼吸器外科（当時そういう名称は一般化されてはいなかったが）の医師として仕事を始めてからもう40年近くになろうとしている。40年とは，当時生まれた方が外科医になったとして，バリバリの指導する立場の年代になっているという大変長い期間である。しかし，その間に呼吸器外科には多くの転機があり，今となってはあっという間のように思われる。当時は，もちろん標準開胸と称する30 cmに達しようという大きな開胸創で手術を実施していた。慢性膿胸に対する剥皮や肺全摘，顔面位での肺切除手術なども珍しくなく，困難な炎症性肺疾患の手術の時代の名残がその標準開胸としてあった，そういう時期である。その後，肺癌の手術例がうなぎのぼりに増加し，呼吸器外科の独自性の確立とともに胸腔鏡手術の導入，そして低侵襲な手術をめざす動きが加速してきた。そして肺移植のスタートにより，呼吸器外科にさらなる新たな1ページが開かれた。そういったいわば激動の40年間であったと思う。著者の白日先生は私にとっては一つ前の世代で，約10年先輩にあたる。この年代の方々は，呼吸器外科の専門性と独自性の確立に心血を注がれた方々で，学会の確立や専門医制度の樹立にも大いに力を尽くされた。

　なぜこのようなことを長々と書き連ねたかというと，この書が，結核外科の時代の終焉を迎えた後，呼吸器外科としての，いわば第二の黎明期を築き上げた世代の代表的なお一人によって書かれた手術書であるということを申し上げたかったからである。本書のタイトルに「すべて」という言葉が掲げられているが，これは単に幅広く手術の手技・手法を網羅しているというだけではなく，私のような人間が本書を拝見すると，白日先生が歩まれた50年近い年月と歴史のすべてを盛り込んだ書にしようとする，著者の思いと意気込みがぎゅっと詰め込まれた一言であると理解できる。

　本書を拝見して，まずはじめにはっと気付くことは，図がシンプルで明快であることである。著者は随所に「コラム」という形で，自分が思うこと，学んだこと，伝えたいことなどを散りばめており，その中で手術の図の書き方についても触れている。そこにも書かれているように，要点が誰にでも明快に伝わるように記すことが最も重要であり，本書はまさにそれを実践しているといえる。どんなに美しく描画しても，胸の中の様子は千差万別で，事例によって大いに異なることは言うまでもなく，その通りに見えることのほうが少ないであろう。それよりも要点を頭に入れておくことのほうが何倍も有用であるといえる。

　この「コラム」を読むと，結構教訓的なことも記されている。外科医は他人の手技の見学やビデオ，シミュレーションだけで育成できるわけではない。そのような観点から，先達の考え方や姿勢を随所に散りばめているところも本書の素晴らしいところの一つであろうと思う。とにかくわかりやすく書かれている。特に専門医をめざす若手修練医の必読書の一つに加えるべき一冊として推薦できる書であることに間違いない。

A4・頁424　定価26,250円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00791-7

思春期・青年期のうつ病治療と自殺予防

David A. Brent，Kimberly D. Poling，Tina R. Goldstein　著
高橋　祥友　訳

《評　者》今村　芳博（優なぎ会森本病院精神科）

思春期患者の自殺予防への寄与が期待される書

　日本の自殺死亡は1990年代以降，中高年男性が中核を占めているが，最近の警察庁統計を元にした報道によれば，2011年には10－20代の自殺が増加している。東日本大震災の影響を受けた2011年度4月以降の大学生の就職率が過去最低となるなど，その背景には雇用情勢の悪化があるという。社会構造変化の際に20代男性の自殺死亡率が増加するのは世界的傾向と言われる。現代は若い世代が即戦力としての働きを要求されるなど厳しい状況であるというが，社会的な要請の変質は，個人の心理的発達課題を一層複雑で達成し難いものとする。そうした時期に原著の出版から間を置かずして本書が訳出されたことは大変意義深い。

　米国ではBeckがうつ病への認知療法を1979年に出版して以来，認知療法を思春期患者に応用する試みがなされてきた。著者の1人，David A. Brentが思春期のうつ病と自殺について研究を始め，ピッツバーグ大学医学部にポストを得たのは1982年であった。当時，「私たちのアプローチは無知と恐怖で満ちていた」というように，それらに対して経験的に実証された治療法はなく，救急受診したどの自殺未遂者を帰宅させてよいか，自殺未遂が反復される危険について評価することすらできなかった。そこからティーンエイジャーの自殺予防プログラムを開設し，「危機にあるティーンエイジャーのためのサービス（Service for Teens at Risk : STAR）センター」として活動を続けてきた。その基本的治療は，従来の臨床的知見と認知行動療法（cognitive-behavioral therapy : CBT）を統合した包括的なものである。それに最近注目されている弁証法的行動療法（dialectical behavior therapy : DBT）の要素も取り入れている。その中心概念は協同的経験主義である。すなわち，セラピストと患者は一致協力して，問題解決に向けて努力していく姿勢が強調されている。評価，治療段階の設定，安全計画，治療関係の構築，心理教育と目標設定，連鎖分析，治療計画，新たなスキルの獲得，スキルの応用と一般化の練習，好調の維持について，具体的かつ詳細に解説されているため本書は大変理解しやすい。印象的なのは連鎖分析で，問題行動の引き金になった出来事やそれに関与する要因を思春期患者が明確に語ることはできないところを，「どのような行為も妥当な理由があって起きている」という視点に立ち，コマ送りのように行動を分析し，危険因子と保護因子，効果的な介入方法について検討することができる。ツールとしてのCBTを有効活用する際の大きな助けとなる。DBTではスキル教育の集団療法を設定し，電話によるコンサルテーションなども行うため，日本では運用し難い部分もある。また，症例によっては言語化能力が低かったり，強度の緘黙があったりするので，すべてに応用可能とはいえないだろうが，本書のアプローチであれば思春期のうつ病に限らずとも日々の診療から少しずつ始められそうだ。

　米国では思春期患者の自殺率は減少傾向にあるという。日本でもこうした心理療法の発展が思春期患者の自殺予防に寄与することに期待が持てる書である。

A5・頁336　定価5,250円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01556-1

CT・MRI実践の達人

聖路加国際病院放射線科レジデント　編

《評　者》杉村　和朗（神戸大病院長／神戸大大学院教授・放射線医学）

救急や外来でCTやMRIをオーダーする際に必須の書

　胃透視を行うに当たっては，まずはバリウムを作るところから始まり，配合，濃度，添加物，それに加えてフィルムや増感紙についても医師によって好みがあった。単に好みという訳ではなく，エキスパートといわれる医師の写真は明らかに優れていた。透視技術だけではなく，事前の準備やベテラン技師による撮影条件のさじ加減が，二重造影の質に大きな差を与え，診断能に大きく影響していた。画像診断医は単に出来上がった写真を読むのではなく，優れた診断ができる写真を手に入れるところから始まっていることを，身をもって教えられていた時代である。

　本書の責任編集者である齋田幸久先生といえば，胃透視の第一人者であり，多くの著書や論文を出しておられる。写真を撮るのは技師任せ，出来上がった画像をモニターで診断するだけの診断医では高度な診断ができないと常々おっしゃっている。従来の画像診断に比べて，CT，MRIは簡便になっているととらえられがちであるが，患者からいかにして優れた情報を引き出すかによって，診断能が大きく変わってくる。優れた診断を行うには，豊富な経験と知識を基に，CT並びにMRIに習熟した技師をはじめとする医療スタッフとの協力関係によって，診断に適した画像を得ることが不可欠である。齋田先生の，「優れた画像診断を行うには，読影に足る画像を得た上で，豊富な知識と経験が不可欠である」というマインドは，聖路加のスタッフ，レジデント，医療スタッフに浸透している。それを石山光富医師という優れた診断医に引き継がれ，診断部の仲間を巻き込んでそのマインドを一冊の書にまとめあげたのが本書である。

　CTは広範囲を高速で撮影できるようになったが，目的部位の情報をうまく引き出すためには撮影プロトコールの設定がより高度になっている。またMRIはさまざまなコントラストの画像が得られるが，これをさまざまな方向で撮像したり，拡散強調像や，MRAといった画像，脂肪抑制などを行うと，撮像時間も長くなり，出てきた膨大な情報に流されてしまうことがしばしば見受けられる。とりあえずあれもこれも撮像するのではなく，必要性を吟味しながら画像を得ることによって，読影レベルは格段に上がってくる。本書は，CTについては一般的なプロトコールを提示した上で，目的，特徴，基本画像，3次元像などのための追加作成画像へと進められている。MRIについては，一般的なプロトコールをまず提示し，個別に対応するために，目的，撮像法の特徴，撮像時間，追加検査と続いている。撮像の特徴を知った上で，20分前後の検査時間を目安に，どういった場合にどの検査を省くか，どの検査を追加するかなどが，豊富な知識と経験を基に述べられている。

　鎮痙薬の使い方や造影のタイミングや疾患ごとの注意点など，コンパクトにまとめられている中に，重要なさじ加減が散りばめられている。このように，本書は撮影現場のみならず，救急，あるいは外来でCTやMRIをオーダーするときに，優れた画像を得て正しい診断に至りたいという目的を満たすことのできる，必須の書であると考え推薦する。このような書を世に出すきっかけとなった齋田先生の教育に対する情熱，それを受け止めて優れた内容にまとめ上げた石山医師を始め，関係者のご努力に感謝する。

A5・頁224　定価3,780円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01475-5