「型」が身につくカルテの書き方

【第3講】 カルテ記載の基本の型　SOAP(2)

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

　「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

(1)問題リスト：複数のプロブレムがある場合は，最初にまとめて記載する欄を用意する。
(2)プロブレム名
(3)Brief summary：プロブレム名を付けた根拠となるS・Oの情報を踏まえつつ，このプロブレムの全体像を簡潔にまとめる。
(4)鑑別診断と根拠：今回は，最も疑っている診断（ACS）はBrief summaryで説明しているため，除外すべき鑑別診断についてのみ述べている。
(5)方針：今後どうなるかの見通しを共有できるように簡潔に書く。超急性期の場合は長期方針までは書けないことも多い。
(6)特記事項：ここまでの項目やこのプロブレム内で説明しきれず他プロブレムに影響することなどを補足する。

　前回のS・Oの解説に引き続き，今回は内科医によるカルテ記載のキモとも言える「A；Assessment」についてじっくり説明していきます。

アセスメントの「基本の型」

　アセスメントに書くべき必要十分な情報とはどんなものでしょうか？　ほかの人が読みやすく，自分の頭も整理される書き方はどうすれば身につくのでしょうか？　S・O以上に曖昧で，医師によって書き方の違いが大きいのがこのA欄だと感じています。

　私が普段実践しているカルテ記載法は，「総合プロブレム方式」（参考文献：栗本秀彦著『総合プロブレム方式』プリメド社）を基本に，内科認定医試験のレポート記載要項なども参考にしています。患者の状態がほかの医師やコメディカルにも理解しやすく，かつ研修医自身の診断推論能力向上にも役立つよう工夫して作った「型」です。現在はこのフォーマットを基本に，初期研修医にカルテやサマリー記載を指導していますが，すぐに理解し上達していきますので，みなさんもぜひ実践してみてください。

　アセスメント記載の「基本の型」を提示します。この順番に沿って，各項目の意義や記載のコツについて解説していきます。

■問題リストとプロブレム名

　まず，「問題リスト欄」に，「プロブレム名」を列挙します。医師として，健康管理上「分析や介入する必要あり」と判断した事項はすべて列挙しますが，既に判明している疾病でも現時点で分析・介入の必要がなければ扱いません（Sの既往症・併存症欄に記載します）。

　列挙する順番は「重要度順」です。ただ，家庭医療のように心理・社会的側面まで対応する場合はどうしてもプロブレム数が多く複雑になるため，「医学的問題→心理的問題→社会的問題（家族・仕事・経済的問題など）」の順に記載したほうが把握しやすくなります。また，外来のように長期間使用する場合は「発生した順（時系列）」が一般的です。

　できれば経過記録とは独立して「問題リスト用紙」を作...