「型」が身につくカルテの書き方

【第3講】 カルテ記載の基本の型　SOAP(2)

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

　「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

(1)問題リスト：複数のプロブレムがある場合は，最初にまとめて記載する欄を用意する。
(2)プロブレム名
(3)Brief summary：プロブレム名を付けた根拠となるS・Oの情報を踏まえつつ，このプロブレムの全体像を簡潔にまとめる。
(4)鑑別診断と根拠：今回は，最も疑っている診断（ACS）はBrief summaryで説明しているため，除外すべき鑑別診断についてのみ述べている。
(5)方針：今後どうなるかの見通しを共有できるように簡潔に書く。超急性期の場合は長期方針までは書けないことも多い。
(6)特記事項：ここまでの項目やこのプロブレム内で説明しきれず他プロブレムに影響することなどを補足する。

　前回のS・Oの解説に引き続き，今回は内科医によるカルテ記載のキモとも言える「A；Assessment」についてじっくり説明していきます。

アセスメントの「基本の型」

　アセスメントに書くべき必要十分な情報とはどんなものでしょうか？　ほかの人が読みやすく，自分の頭も整理される書き方はどうすれば身につくのでしょうか？　S・O以上に曖昧で，医師によって書き方の違いが大きいのがこのA欄だと感じています。

　私が普段実践しているカルテ記載法は，「総合プロブレム方式」（参考文献：栗本秀彦著『総合プロブレム方式』プリメド社）を基本に，内科認定医試験のレポート記載要項なども参考にしています。患者の状態がほかの医師やコメディカルにも理解しやすく，かつ研修医自身の診断推論能力向上にも役立つよう工夫して作った「型」です。現在はこのフォーマットを基本に，初期研修医にカルテやサマリー記載を指導していますが，すぐに理解し上達していきますので，みなさんもぜひ実践してみてください。

　アセスメント記載の「基本の型」を提示します。この順番に沿って，各項目の意義や記載のコツについて解説していきます。

■問題リストとプロブレム名

　まず，「問題リスト欄」に，「プロブレム名」を列挙します。医師として，健康管理上「分析や介入する必要あり」と判断した事項はすべて列挙しますが，既に判明している疾病でも現時点で分析・介入の必要がなければ扱いません（Sの既往症・併存症欄に記載します）。

　列挙する順番は「重要度順」です。ただ，家庭医療のように心理・社会的側面まで対応する場合はどうしてもプロブレム数が多く複雑になるため，「医学的問題→心理的問題→社会的問題（家族・仕事・経済的問題など）」の順に記載したほうが把握しやすくなります。また，外来のように長期間使用する場合は「発生した順（時系列）」が一般的です。

　できれば経過記録とは独立して「問題リスト用紙」を作ることをお勧めします。いつでも参照して現時点の全体像を把握しやすいですし，経過中の問題リストの変化（後述の深化・統合など）も変更日とともにここに追記していけばこれまでの経過を速やかに把握できます。

　プロブレムの「名付け」のための，具体的な手順は以下のとおりです。

0．キーワードリスト作成……S・Oの一覧から，意味のあるものを抜き出す。
1．プロブレムに名前を付ける……「鑑別診断を考えやすい名称」を選ぶ。
2．「診断学的に有用な形容詞（Semantic qualifier : SQ）」をつける……例：「関節痛」を「急性・単・大・関節炎」とすると，慢性・多発・小・非炎症性関節疾患を除外でき，化膿性・結晶性・外傷性関節炎の3つにまで鑑別を絞れる。
3．他疾患が除外されれば，「確定診断名」を記載する……ただし，他疾患除外前に「○○病疑い」としてはいけない。「○○病であってほしい」という思いから，矛盾する情報を軽視しやすく，また診断が外れた場合は診断推論をいちからやり直す必要が生じてしまうからである。
4．診断確定後も追加情報で深化させる
※深化の例：
胸部絞扼感（心疾患以外も幅広く含む）
→急性冠症候群（心筋梗塞以外も含む）
→急性心筋梗塞（他の疾患は除外済み）
→急性前壁心筋梗塞：#1.100％閉塞。Nohria分類4，ショック合併（#2と統合し合併症も併記）

　このように徐々に問題リスト名が具体化していく流れを「深化」と呼び，入院カルテであれば深化を進めた結果，退院時にすべてのプロブレム名が厳密な病名になっているのが目標となります。

　また，外来や入院経過中にマイナープロブレムが発生することがあります。既成の問題リストに収まらずどこに記載してよいか迷いますが，「#a.一過性プロブレム」としてアルファベットを振っておくとよいでしょう。病名が付けば，正式なプロブレムに昇格するか既存のプロブレムに統合し，治癒した場合は終了日を併記して終了します。とにかく問題リスト上には，その患者におけるすべてのプロブレムが列挙されているよう努力しましょう。

■Brief summary

　入院初日や外来初診時などS・Oの情報量が多い場面ほど有用です。各プロブレムの概要や名前を付けた理由，各鑑別診断を挙げた理由が読む人に伝わるように具体的に，かつ“ひと息でしゃべれるよう”簡潔に書きます。これをまとめることで以後の考察を簡潔に書けるようになり，指導医への相談・プレゼンもスムーズになります。

■鑑別診断と根拠

　最初に結論である「鑑別診断名」を，その後に「根拠」を書きます。日本語特有の「理由をだらだら並べて，最後に結論を書く」形式だと何を考えているのかが読み取りにくいからです。

　診断未確定な状況では「鑑別診断」を最低3つ考え，さらに「重み付け」も行います。正確にはdefinite（確定），probable（可能性高い），possible（可能性あり・50％前後），less likely（可能性低い），unlikely（否定的），ruled out（除外済み）に分けますが，複雑な事例でなければ大雑把にS/O（Suspect ofの略，可能性高い），R/O（Rule outの略，可能性低いが危険）の2段階程度で記載することも多いです。診断名が思いつかない場合でも，どの臓器系（S/O循環器系，R/O呼吸器系など）や病態（S/O感染症，R/O薬剤性など）を疑うのか記載すれば，診断を絞り込んでいくことは可能となります。

　次に，なぜその診断名を考えたのかの「根拠」を明示します。数学記号の「∵（なぜならば）」の後に箇条書きすると簡潔に表現できます。根拠を明示することで診断推論過程の誤りを指導されやすくなり，ReporterからInterpreterへの成長が促進されます（本連載第2回の「RIMEモデル」参照）。

　今回はアセスメントの構造を理解しやすくするため，また忙しい日常臨床での使い勝手も考慮して「記号を用いた箇条書き形式」の型を紹介しましたが，カルテ記載例のような「文章形式」の型のほうがよい場合もあります（他院への紹介状や試験のレポートなど）。状況に応じて自由に使い分けてください。

■方針

　よく誤解されているのですが，方針と計画（SOAPのPlan）は別物です。前者は，ここまでの鑑別診断やその根拠を踏まえて短期と長期のおおまかな方向性を提示します。一方で後者は，具体的な実行計画です（次回に解説）。

■今回の型の有用性と限界

　長期にわたって蓄積していく外来・訪問診療カルテや，複雑な事例の病状を整理する必要のある総合内科病棟のカルテではこの方式が最も力を発揮します。よく整理された問題リストと短期方針一覧があれば，久しぶりの診察でもスムーズに継続性のある診療を行えます。一方で，短期間で主病名だけに対応する場合（臓器別内科や外科系で，治療目的の入院など）にはかえって冗長になります。しかしBrief summaryや病名の深化，方針の明記などは応用できます。

　以上の点に注意して，さまざまな症例で工夫しながらアセスメントを書いて練習を積んでください。

（つづく）