外来でのカルテ記載例

　高血圧・不整脈で治療中だったが，突然発症し増悪する腹痛を訴え受診した78歳男性。(1)

【主訴(2)】腹痛。鎮痛薬の処方希望。

【受診理由(3)】腹痛の原因精査・治療。

【現病歴】後述の併存症で近医定期受診していたが，病状は安定していた。今日は孫の結婚式に出席するためビールを飲みながら新幹線で移動していたが，トイレで排尿中に突然の腹痛が出現した。手持ちの痛み止めを飲み安静にしても改善せず徐々に強くなってきたため次の駅で降り，タクシーで当院救急外来を受診した。(4)

　腹痛は突然発症で，強さは9／10。右季肋部中心で右腰部に放散あり，移動なし，周期性はなく持続痛。背筋を伸ばすと増悪する。初めて経験する痛み。(5)

　嘔気あり・嘔吐なし，排ガスあり・腹部膨満感なし，尿が少し赤かったが排尿痛なし，咳・痰や息切れ，胸痛なし。(6)

　いつものぎっくり腰だと思うので，さっさと座薬を出してラクにしてほしい。(7)

【併存症(8)】高血圧症（15年前に指摘され内服治療中，普段は血圧140／80mmHg程度），不整脈（詳しい病名不明。血液がサラサラになる薬を飲んでいる）。

【既往症(9)】急性腰痛症（3か月前発症し整形外科で座薬処方，２か月前から無症状），左腎結石（経過観察中），手術歴・輸血歴なし，アレルギー歴なし。

【内服薬(10)】エナラプリル5 mg 1×，アムロジピン5 mg 1×，アスピリン腸溶錠100 mg 1×。市販薬などの使用なし。

【家族歴(11)】兄が高血圧，心疾患なし。妻と同居，孫を溺愛。

【生活歴(12)】ビール700 mL／日，喫煙20本／日×60年。

【身体所見】中肉中背だが，痛みで顔をしかめ青い顔で椅子にうずくまっている。(13)

　JCS0・GCS15，BP124／86，PR90・不整，RR26，SpO₂ 96%（room air），BT36.8。(14)

　頭頸部：結膜蒼白あり，黄染なし。頸静脈怒張なし。胸部：心音不整，過剰心音・心雑音なし。呼吸音正常，ラ音なし。腹部：軽度膨隆，腸蠕動音低下，血管雑音聴取せず。右季肋部で圧痛軽度あり，Murphy sign（－）。右CVAで叩打痛あり。皮疹なし。四肢：浮腫なし，末梢動脈触知良好。(15)

【検査所見】尿：蛋白（＋＋），潜血（＋＋＋），白血球（＋＋）。

　血液：血算・肝機能正常範囲，BUN20.1，Cr1.02，電解質正常。(16)

　心電図：心房細動リズム，平均HR100，ST─T変化なし。(17)

　胸部Xp：CTR55％，ほか特記すべき異常なし。(18)

【問題リスト】

　#1．急性右季肋部痛　#2．心房細動　#3．高血圧症

（以下省略。次回以降で扱います）