カルテ記載の基本の型 SOAP(1)(佐藤健太)
連載
2012.08.06
「型」が身につくカルテの書き方
【第2講】 カルテ記載の基本の型 SOAP(1)
佐藤 健太(北海道勤医協札幌病院内科)
(2985号よりつづく)
「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」(by立川談志)。
本連載では,カルテ記載の「基本の型」と,シチュエーション別の「応用の型」を解説します。
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■導入……見通しをよくするため,詳細に入る前にまず全体像と軸を明確にする。
(1)年齢・性別,背景,主訴の4つで全体像を要約する。
(2)患者側の視点で今回の主題を明確にする。基本的に「医学用語」に置き換える。
(3)医師側の視点で今回の診察の目的を明記する。本人が困っていない場合や,本人と周囲の問題意識が異なる場合は特に重要。
■現病歴……病気が発生してから現在に至るまでの出来事すべてを記載する。
(4)経過:診断上最も価値の高い「時間経過」を明確にする。医師が知った順番ではなく患者に起きた順番に並び替え,かつイベントの前や間が抜けないように。
(5)症状解析:キーとなる症状の特性を,「痛みのOPQRST」などで詳述。
(6)Review of systems:頭のてっぺんからつま先まで,鑑別にかかわる臓器系に絞って記載する。
(7)ナラティブ:「か・き・か・え」を記載(註)
■既往歴……生まれてから現在に至るまでの,既に確定している疾患の情報を網羅する。基本的には時系列で記載するが,数が多い場合は臓器別・科別に整理したほうが見やすい。
(8)今も活動性のある疾患。病状や治療内容,かかりつけ医なども併記。問題リストに登録され,評価・介入の対象となることが多い。
(9)過去に治癒した疾患。発症時期と治癒時期,後遺症の有無などを併記。輸血歴,アレルギー歴,妊娠・出産歴も忘れずに。......
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