「型」が身につくカルテの書き方

【第2講】 カルテ記載の基本の型　SOAP(1)

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

　「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

■導入……見通しをよくするため，詳細に入る前にまず全体像と軸を明確にする。
(1)年齢・性別，背景，主訴の4つで全体像を要約する。
(2)患者側の視点で今回の主題を明確にする。基本的に「医学用語」に置き換える。
(3)医師側の視点で今回の診察の目的を明記する。本人が困っていない場合や，本人と周囲の問題意識が異なる場合は特に重要。

■現病歴……病気が発生してから現在に至るまでの出来事すべてを記載する。
(4)経過：診断上最も価値の高い「時間経過」を明確にする。医師が知った順番ではなく患者に起きた順番に並び替え，かつイベントの前や間が抜けないように。
(5)症状解析：キーとなる症状の特性を，「痛みのOPQRST」などで詳述。
(6)Review of systems：頭のてっぺんからつま先まで，鑑別にかかわる臓器系に絞って記載する。
(7)ナラティブ：「か・き・か・え」を記載（註）

■既往歴……生まれてから現在に至るまでの，既に確定している疾患の情報を網羅する。基本的には時系列で記載するが，数が多い場合は臓器別・科別に整理したほうが見やすい。
(8)今も活動性のある疾患。病状や治療内容，かかりつけ医なども併記。問題リストに登録され，評価・介入の対象となることが多い。
(9)過去に治癒した疾患。発症時期と治癒時期，後遺症の有無などを併記。輸血歴，アレルギー歴，妊娠・出産歴も忘れずに。主疾患の診断や方針決定の参考となる。
(10)治療内容：医原性の問題を検討しやすくため，併存症・既往症と独立して記載すると有用。
・内服薬：用量・用法も明記。他科や他院の処方薬，市販薬・漢方薬，サプリメントや健康食品も忘れずに。
・手術歴：過去に受けたすべての手術・処置を記載。

■その他……その他の背景情報をまとめる。
(11)家族歴：同居家族のほか，重要人物（介護上のキーパーソンや濃厚接触者）も。人間関係も記載すると効果的な問題把握・介入に活かせる（参考文献：S.H.マクダニエル，他著『家族志向のプライマリ・ケア』シュプリンガー・フェアラーク東京）。家族の疾患歴は，疑う疾患によって，血縁者（遺伝性疾患），同居者（生活習慣病），職場の濃厚接触者（感染症）など聞く範囲を広げる。
(12)生活歴
・嗜好品：飲酒・喫煙など。
・生活習慣：食事・運動，排泄状況など。
・社会歴：仕事，交友関係，居住地・家屋など。

■身体所見……医療者が，現時点で直接観察した身体診察の結果。
(13)全身状態：パッと見の重篤感・ABCの評価。
(14)バイタル：重症度・病態判断に必須。意識（JCS／GCS）→循環（BP／PR）→呼吸（RR／SpO₂）→体温（BT）の順番に記載すると病態をイメージしやすい。
(15)全身診察：上下・前後，全身性所見の...