【対談】

M&Mカンファレンスで
医療の質“カイゼン”を始めよう!!

長谷川 耕平氏（マサチューセッツ総合病院救急部）
飯村 傑氏（大雄会総合内科）

　研修医の皆さんは，「M&M（mortality & morbidity）カンファレンス」を知っていますか？　米国の教育病院では，死亡症例や重大な合併症を来した症例を題材として，悪い転帰に至った原因を医療システムや環境・組織レベルであぶり出し，次の失敗を回避することで医療の質向上をめざすカンファレンスが行われています。

　本対談では，「米国臨床研修のなかで最もショックを受けたのがM&Mカンファレンス」と語る長谷川氏と，ライフワークとして医療の質向上に取り組む飯村氏が，日本で医療の質改善の文化を育むための方法について話し合いました。

M&Mカンファレンスという文化

長谷川　米国で臨床研修を始めて，よい意味で最もショックを受け記憶に強烈に残っているのがM&Mカンファレンス（以下，M&M）です。見逃し症例や重症例，死亡例の原因を探るカンファレンスですが，“魔女狩り”のような個人攻撃ではなく，救急部や病院全体でシステムの破綻した部分や失敗を次に活かす方法を，オープンにディスカッションする雰囲気に驚きました。

飯村　失敗が起こると当事者を責めるか，あるいは任侠のような「目をつぶっといてやる」という対応で終わることが多い日本には，あまりないスタイルのカンファレンスですよね。

長谷川　悪い予後が起きる場合，通常一つの失敗だけが原因となることはなく，複数の穴をくぐって致死的なエラーが生じることがわかっています^1）。日本では，「私の力不足です」と非を認めることが“責任を取った”と評価されることもありますが，そこで思考停止に陥らず「エラーの原因は何か，システムに穴があったのか」まで議論を進め穴を同定し，その穴を埋めるよう行動しなければ再発防止にはつながりません。

飯村　米国には，組織ぐるみでそういった穴を埋め，システムの底上げで医療の質改善をめざす文化が根付いていますね。

長谷川　ええ。ですが，以前は違いました。M&Mの礎となったのは，20世紀初頭にアーネスト・コッドマンが開発した「End result system」という退院後の患者の予後を追跡するシステムですが，その活動は他の医師の不評を買い彼は干されたんです。

飯村　つまり，当時の文化は彼を受け入れられなかったということですね。

長谷川　彼は生まれるのが早すぎたのでしょうね。彼の活動は見直され，1935年にフィラデルフィアで始まった麻酔死亡例のエラーを同定する活動がM&Mの原型となりました。これ以降，米国の麻酔科はシステムエラー同定による患者安全の向上を主導する役割を担っています。

飯村　麻酔科や外科では早くからエラーの分析（図）のピラミッドの下部に当たるシステムエラーが注目されていましたが，内科では長い間診断やマネジメントの難しい症例の治療，いわばピラミッド上部の認知エラー（医学知識・患者ケア）の改善が重視されていましたよね。

図　エラーの分析

〔『内科救急　見逃し症例カンファレンス――M&Mでエラーを防ぐ』（医学書院）より転載〕

　99年にACGME（米国卒後医学教育認可評議会）が6つのコア・コンピテンシー^2）を打ち出し，各医学部もそのすべてをカバーできるようM&Mを再構築し，ようやく内科でもシステムや思考アルゴリズムといったメタ認知的な部分の改善に焦点が当たり始めたと感じています。

長谷川　その動きの背景にあるのは，米国Institute of Medicineから99年に発表された“To Err is Human：building a safer health system”だと思います。少なくとも年間4万4000人が予防可能な医療事故で亡くなっているという報告は米国医療界にとって非常にショッキングで，診断・治療だけでなく，医療の質や安全などシステムの改善に注目が集まるようになったのでしょう。

驚異的なdoor to t-PA timeを達成したMGH

飯村　システムの改善がもたらした医療の質向上には，具体的にどのようなものがありましたか。

長谷川　マサチューセッツ総合病院（MGH）救急部の例を紹介しましょう。MGHでは急性期脳卒中の救急診療システムを改善したことで，door to t-PA time（病院到着からt-PA静注開始までの時間）の成績が全米一となりました。具体的には，来院時から脳卒中チームがベッドサイドに至る時間，CTまでの時間，そこからt-PA静注までの時間など，診療の各段階における指標を全例で測り，特に時間が掛かっている領域をあぶりだしてシステムを改善したのです。来院からCTまで15分以内，t-PA静注開始まで1時間以内という目標の達成率は，4年前の60％から現在約85％まで上昇しました。全米の教育病院の平均は約30％ですから，非常に高水準を達成していると言えます。

飯村　驚異的な数字ですね。MGHでは脳卒中診療のすべてのフェーズを適切に評価できたことが，問題過程の同定・介入という成功につながったのだと思います。

　一方，日本では各病院でどんな医療が行われているかすらあまり明らかになっていません。“To Err is Human”では，年間4万4000人という数字を「米国の医療は，毎日ジャンボ旅客機が墜落しているようなものだ」とも表現していました。しかしながら，日本ではそもそも飛行機が何機落ちているかすらわかっていないのです。

長谷川　そうですね。近年，日本でもさまざまなデータを活用して医療を評価する動きも始まっていますが，データの透明性はまだ低いのが実際です。

　米国ではレセプトなどを利用した連邦データ（例：Healthcare cost and utilization project）が公開され，さまざまな研究に活用されています。

飯村　現状を知ることは医療の質改善を行う上での第一歩です。ピーター・ドラッカーも“What gets measured gets managed”と表現しているとおり，自分たちの医療がどこに位置しているかを把握して初めて改善につなげられます。当院では，ジョイント・コミッション^3）のプロトコールに則って各科のデータを測定していますが，情報不足で出せない指標もあり，どこにデータの不備があるかようやくわかってきたところです。

長谷川　日本ではまず，現状を把握するシステムを作る必要がありますね。

飯村　ええ。そこからプラクティスとエビデンスのギャップが把握できれば，それを埋めていくことが医療の質改善につながります。MGHのdoor to t-PA timeのように，プロセスを区切りエラーがある箇所を改善していくには，病院の全職員を巻き込んで1例1例をM&Mで取り上げていくのが有効な手段となります。

長谷川　M&Mは医療の質改善の出発点です。M&Mがあることで，システム全体を見直すきっかけになります。

本場のM&Mのスタイル

飯村　ハーバードの救急レジデンシーでは，どのようにM&Mを行っているのですか。

長谷川　M&Mにはいろいろなスタイルがありますが，ブリガム・アンド・ウィメンズ病院（BWH）では準備と当日の司会をチーフレジデントが持ち回りで担当する形式で行っています。担当者は，M&M専門の指導医と何度もミーティングを重ね，「システムエラーはあるか」「標準的治療から外れていないか」という観点から取り上げる症例を選定します。問題のありそうな症例すべてを一つひとつチェックしてくため，私は1時間のカンファレンスの準備に40時間を費やしました。

　実際のカンファレンスでは，「個人のエラーではなく，救急部や医療全体のシステムエラーに着目してください」と最初にM&Mの目的を伝え，できる限りプラクティカルな議論を行っていきます。

飯村　チーフレジデントが進行役となるのはうまいシステムですね。医療の質改善の文化があるとしても，症例マネジメントに固執する上級医もいます。研修プログラムのまとめ役であるチーフレジデントは，臨床研修という“錦の御旗”を掲げることで研修医から指導医までをまとめやすいと思います。

　症例の関係者はどのような立場でM&Mに臨むのですか。

長谷川　取り上げる症例の担当医には，司会者が開催2週間前に必ず連絡してインタビューしますが，カンファレンスでは基本的に口を挟まないようにお願いしています。というのは，当事者はできるだけ何も語らないほうが角が立たず，またその人自身のプライドも傷つかないためです。実際，自分の受け持ち症例がM&Mの題材になるのを，皆ものすごく嫌います。当事者が語らない分，司会者はできる限り症例の全体像を把握し，どのような質問にも答えられるよう準備をしてカンファレンスに臨むようにしています。

飯村　M&Mにはピアレビュー（同僚による監視）の役割もあります。

長谷川　米国の医療者は他者がどんな治療を行っているか厳しく見ており，標準的な治療から外れ突飛なことを行っている医師は「根拠があるのですか」と指摘されます。M&Mには，その施設の医療水準を保つ目的もあります。

日本でM&Mを始めるコツは？

飯村　M&Mがどういうものかわかっても，いざ自分の施設で始めるにはハードルが高いと感じる日本の研修医は多いと思います。

長谷川　これは岩田充永先生（名古屋掖済会病院）の提案なのですが，まずは致死的エラーのような「辛口」の症例ではなく，治療が奏効した「甘口」のケースを取り上げるとうまくいくかもしれません。成人教育では実践的なアプローチが必要ですが，最初から標準的治療からの逸脱などをテーマにすると角が立つので，まずはシステムのよかったところを見つける練習をするのがよいでしょう。

飯村　よいアイディアですね。米国の研修病院では，カンファレンスでピザとコーラを用意したり，またバーでジャーナルクラブを開催するなど，議論を楽しむ空気をつくります。ですから，食事付きなどで気軽な雰囲気を出していくのもよいと思います。

長谷川　そういう細かい工夫もよいですね。ただ研修医主導の場合，やる気のある研修医の研修修了とともにM&Mも終わってしまう恐れがあります。継続して取り組むにはやはりスタッフの中から担当者を決め，研修カリキュラムに組み入れていく必要があるでしょう。米国でいうところのレジデンシープログラム・ディレクター（後期研修プログラムごとの責任者）が最も適任ですが，日本にはそのような立場の医師は少ないです。

飯村　医療安全や初期研修の責任者も候補になると思います。理解あるスタッフを巻き込んでいくのが近道ですね。

長谷川　大事なのは継続して研修プログラムに責任を持つ人に加わってもらうことです。BWHとMGHの救急部に医療の質改善の文化が培われた背景には，部長が医療の質や安全に力を入れていたことがあります。日本でも教授が何か言えば医局の雰囲気が変わるように，研修に影響力を持つ立場の人に力になってもらうよう働きかけるのがよいでしょう。

飯村　そうですね。ハワイ大学でも，私が医療の質改善部門の部長にお世話になったのをきっかけにレジデンシープログラムにもかかわってもらえるようになり，チーフレジデント主導の質改善プログラムの話も持ち上がるようになってきました。

自分の思考アルゴリズムを認識する習慣を

長谷川　M&M以外で，研修医が自身の診療の質改善のために行うべきことはありますか。

飯村　自分の思考アルゴリズムを認識し，自分の診療を医療全体の視点から見直すという，ACGMEのコア・コンピテンシーの「診療の質管理と改善」と「システムに基づく医療」の2つに関連する部分が大事です。米国の医学部には質改善の教育課程があり，そこでは論文を読んでエビデンスの妥当性を解釈する力，エビデンスとプラクティスのギャップを認識する力，そして，そのギャップを埋めるための手段の3つを身につけることが強調されています。

長谷川　私は以前，その日診た患者に対しどうアプローチすべきだったかを改善するために，シフト後に自分の思考回路を見直していましたが，そういったことが自分の診療能力の向上に役立ったと感じます。

飯村　それはいい習慣ですね。自分の思考アルゴリズムの認識が自分に働く認知エラーの理解につながります。

長谷川　スポーツに例えるなら，今日の試合内容を家に帰ってから振り返って，頭のなかでもう一度イメージして自分の行動や思考回路を確かめる。そういったイメージトレーニングは，自分の認知エラーを見つけたり学習する過程には大いに役に立ちます。

M&Mで“カイゼン”を始めよう

飯村　米国における医療の質改善の取り組みは，エドワード・デミングが戦後日本に伝えた品質管理の理論にトヨタ自動車がさらなる改良を施し，それが話題となり米国医療界が逆輸入したものです。ですからシステムの改良による質改善は，日本由来という一面もあります。

長谷川　米国の医療の質改善の議論では，いつもデミングとトヨタの話が話題にでます。“Kaizen（カイゼン）”は英語でも通用する言葉ですし，何よりも日本人の得意分野だと思います。

飯村　ええ。絶対に日本人の気質に合っていることなので，M&Mを最初の一歩として多くの若手医師に取り組んでいってほしいと思います。

長谷川　M&Mは，研修医はもちろん指導医も身が引き締まり勉強になります。私の施設では M&Mにはほぼ全員が参加しています。

飯村　やはりエラーを共有して，そこから学ぶことが大事だと皆が認識している点が大きいですね。

長谷川　M&Mでは，エラーから学ぶことで自分たちの病院をよくしようという熱気があります。自分自身の勉強になるのはもちろん，病院全体の改善につながるチャンスやポテンシャルを持つカンファレンスなので，研修医や若手医師の皆さんはぜひ指導医，上級医を巻き込んで始めてみてほしいと思います。

（了）

註
1）グレーバーらは，平均5.9個のエラーが重なったときに初めて致死的なエラーが起きると報告している。
Graber ML, et al. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005; 165（13）: 1493-9.
2）「患者ケア」「医学知識」「プロフェッショナリズム」「システムに基づく医療」「診療の質管理と改善」「対人・コミュニケーションスキル」の6つ。
3）医療の標準規格に関する米国の制定・認定機関。院内感染管理のための体制や看護基準など各医療機関の医療体制を審査・認定するとともに，医療の質改善のためCore Measuresと呼ばれる臨床指標を病院機能評価に組み込んでいる。

長谷川耕平氏 2000年慶大総合政策学部，04年東海大医学部，12年ハーバード大公衆衛生大学院卒。BWH，MGHにて救急レジデンシーを修了，12年7月より現職。専門は救急医学。日本発の臨床研究による世界の救急プラクティス向上をライフワークとして多施設共同研究グループ（JEMRA）を運営している。主な研究分野は気道救急，心肺蘇生の疫学・ヘルスサービスリサーチ。近著に『内科救急　見逃し症例カンファレンス――M&Mでエラーを防ぐ』（医学書院）。

飯村傑氏 2005年神戸大医学部卒。ハワイ大内科レジデンシーを修了後，11年より現職。米国内科専門医，米国医療の質学会専門医。専門は，医療の質管理。米国留学中に「システムの強さ」により実現されている高質な医療を目の当たりにし，日本発のカイゼン文化を活かした世界に誇れる医療システムの構築を目標に，医療の質改善に取り組んでいる。