高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その18（最終回）】
New or Re-Emerging Paradigm in Medicine?――思想としての老年医学

大蔵暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック）

（前回よりつづく）

　高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には，幅広い知識と臨床推論能力，患者や家族とのコミュニケーション能力，さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど，医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し，より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を，本連載でお伝えしていきます。

　老年医学の視点や，虚弱高齢者の診かたを紹介してきた本連載もいよいよ最終回となった。今回は未曾有の超高齢化の真っただ中にある日本社会と，それに伴う医療の変化や老年医学の役割を筆者の独断的視点から議論してみたい。

「医学モデル」と「生活モデル」

　上述のエピソードは，筆者が帰国前に日本での職場を探している際，某有名教育病院の内科部長と交わした会話である。

　人間は臓器の集まりでできており，どれかが不具合を起こせばその臓器の専門医が診て治せばよい。20世紀の医療はこの考えをもとに診療科が分化し，診断・治療の技術が向上，「病気を病院で治療する」病院医療が発展した。この医療は，当時人口の大多数を占めていた，健康と病気の二元状態のみからなる若年者によくフィットしたモデルであり，実際日本人は平均寿命の延長など大きな恩恵を受けた。

　さて 21世紀はどうだろうか？　日本には，治らない加齢性変化や慢性疾患，老年症候群を抱え，健康でも病気でもない虚弱状態にある高齢者の大集団が形成された。医療には，それまでの病気を治す役目に加えて，高齢者が虚弱状態にありながらも，より長くよりよく生きるようにサポートする新たな役割が加わった。猪飼周平は著書『病院の世紀の理論』のなかで，これを「医学モデル」から「生活モデル」への転換と提唱しており，まさにそのとおりだと思う。

　次に，虚弱高齢者を自動車と比較しながらその身体的特徴や包括的アプローチの必要性について述べる。

自動車と虚弱高齢者

　自動車は10万キロも走ると，当然のことながらさまざまな部品が劣化・故障し，それが原因でシステムに不具合が生じる。劣化したり故障した部品は，新品と取り替えられることでシステムを復旧できる。部品交換は繰り返され，経済的に割が合わなくなるまで続けられる。

　人間も，20－30歳代をピークとして各臓器の機能低下（劣化）が始まる。自動車と異なるのは，加齢性変化や病気などにより臓器やシステムが機能不全になっても，部品交換が原則できない点である。例外的に，心臓弁置換や臓器移植などは人間でもできる部品交換であるが，その手段となる手術という医療介入は，かなり侵襲的である。

　周術期の血栓症，NSAIDsによる胃腸障害や腎障害，抗ヒスタミン薬による眠気やふらつきなど，ほとんどの医療介入には目標臓器・システム以外の部分に働く副作用・悪影響がある。不具合のある臓器やシステム以外が健常か，予備能力が豊富な若年者の場合はこれらの悪影響が表出することはないが，虚弱高齢者は通常，各臓器の残存予備能力が著しく低下していることに加え，多くの医療介入が複雑になされているため，相互作用や副作用が非常に出現しやすい状態にある。

医療コーディネーシ