もう膠原病は怖くない！
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その11◆
膠原病診療におけるステロイド

高田和生（東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授）

　膠原病は希少疾患ですが，病態はさまざまな臓器におよび，多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また，内科でありながらその症候は特殊で，多くは実際の診療を通してでなければとらえにくいものです。本連載では，膠原病を疑ったとき，膠原病患者を診るとき，臨床医が知っておくべきポイントを紹介し，膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を紙面で提供します。

　Mayor Clinicの医師，Philip S. Henchにより1948年に初めて関節リウマチの患者にコルチゾン100mg［プレドニゾロン（PSL）換算20mg筋注］が投与されてから60年以上経た今も，糖質コルチコイド（GC）は膠原病治療の根幹として君臨しています。

　今回は，膠原病患者にGCを使うとき，あるいはGCを使っている膠原病患者を診るときに，臨床医が知っておくべきポイントをまとめます。

（！）GC治療のポイントは，初期投与量，免疫抑制治療併用の是非，パルス療法の是非，漸減スピード

(1)初期投与量

　臓器または全身病態の病勢を抑え，沈静化するのに必要最小限の量が，経験に基づき推定され，用いられます。

(2)免疫抑制治療併用の是非

　重要臓器に病変が及び，(1)として高用量GC単独治療（PSL換算0.6－1.0mg/kg）では経験的に不十分，または忍容性が低く必要な用量が投与できない場合には，病勢制御失敗のリスクを回避するため，初期治療開始時より免疫抑制療法を併用します。

(3)パルス療法の是非

　死亡または不可逆的臓器障害の危機にある場合には，上記治療に加え，レスキュー目的で即効性のあるパルス療法が用いられます。

(4)漸減スピード

　「2－4週間で10％の減量」などの大まかな指針はあるものの，実際には次の要素を考慮して随時調整されます。

・疾患としての特性（高用量GC短期投与のみで沈静化する疾患，緩徐漸減にて地固め療法が必要な疾患，など）
・当該症例における疾患の病勢
・当該症例のGCに対する反応性
・相対的副腎不全状態（後述）の回避

　また，初期治療により寛解導入または安定化が達成された後に，その維持に免疫抑制治療が必要な場合には，比較的安全性の高い免疫抑制治療を併用し，蓄積性副作用（骨密度低下など）のあるGCを可能な限り減量します。

（！）細胞質GC受容体はPSL30mg/日以上で飽和する

　GCは，細胞質GC受容体と結合し，直接，または転写因子を介して炎症性サイトカインやCOX-2遺伝子を含む，ゲ