もう膠原病は怖くない！
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その10◆
結合組織病／血管炎

高田和生（東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授）

　膠原病は希少疾患ですが，病態はさまざまな臓器におよび，多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また，内科でありながらその症候は特殊で，多くは実際の診療を通してでなければとらえにくいものです。本連載では，膠原病を疑ったとき，膠原病患者を診るとき，臨床医が知っておくべきポイントを紹介し，膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を紙面で提供します。

　今回は，結合組織病（CTD）および血管炎について，概略的な考え方を学びます。

（！）結合組織病関節リウマチも「結合組織病」

　混合性結合組織病（MCTD）に加え，未分化結合組織病（または分類不能型結合組織病，UCTD）という疾患名を耳にしたことはあるでしょうか。これらに含まれる「結合組織病」とは，広義のCTD［遺伝性の結合組織病態（Marfan症候群など）や壊血病なども含む］のうち，自己免疫性病態による狭義のCTD（自己免疫性CTDや全身性自己免疫疾患とも称される）を指します。CTDは，以下の3つに分けられます（図）。

図　結合組織病の全体像（各疾患名の大きさは有病者数を反映するが，オーバーラップ頻度は正確には反映しない）

（1）既に明確に定義されたCTD［関節リウマチ（RA），全身性エリテマトーデス（SLE），シェーグレン症候群，多発性筋炎・皮膚筋炎，全身性強皮症（SSc），MCTDなど］のいずれかの分類基準を満たす症例
（2）複数のCTDの分類基準を満たす症例（オーバーラップ）
（3）CTD患者の多くが共有する特徴をいくつか持つも，いずれのCTDの分類基準を満たすに至らない症例

　先ほどお話ししたUCTDは，（3）に該当します。（1）から（2）へ，また（3）から（1）へ移行する症例もあります。

（？）混合性結合組織病という概念はもう使われていない？

　MCTDは，もともとCTDの一つ，つまり上述の（1）として提唱されました。しかしその後，MCTD症例の多くがSLEやSScへと移行（その根底にあると思われる自己免疫のエピトープ拡大については本連載第2回を参照）していくのを受け，MCTDは（1）ではなく（3）の亜型に過ぎないのではないかという意見も出てきました。しかし，RA，SLE，多発性筋炎・皮膚筋炎，SScのそれぞれの特徴をかいつまむように持ち，血清学的に抗RNP抗体の高力価を呈し，他のCTDに比較して肺高血圧症の合併率が高いMCTDは，（3）の亜型ではなく（1）の一つと考える専門医が多いです。現在，日本におけるMCTD患者数は8000―9000人と推定されています。

（！）UCTDの70％は，「未分化」のまま経過する

　CTDおよびUCTDの統一された分類基準がないためばらつきはありますが，膠原病外来を受診した発症後1年以内のCTD患者の約半数が，その時点で（3）の状態にあります^1）。このうちの30％ほどが，その後数年以内に（1）または（2）に移行します。残りの70％は（1）や（2）に移行することなく，同様の症候および血清学的所見（58―90％が抗核抗体陽性，30％が抗SS-A抗体陽性，28％が抗RNP抗体陽性）を呈し，一部は低用量の糖質コルチコイド（GC）の短期間の使用や比較的弱い免疫抑制薬を要しながら経過します^1）。

■血管炎

　血管炎には，一次性および二次性（RAやSLEによるもの，感染症や薬剤によるものなど）があり，さまざまな臓器に及び多様な症候を呈します。病勢が十分に制御されない場合，重篤な障害が残り，生命予後も不良です。本稿ですべてをカバーすることは不可能ですが，血管炎の「考え方」を共有します。

（！）一つの血管炎では，臓器こそ異なるものの，同じサイズの血管に病変が及ぶ

　血管炎は，罹患血管のサイズにより，大型血管炎（大動脈や幹動脈），中型血管炎（中～小筋型動脈），小型血管炎（細動脈や毛細血管，細静脈）に分類されます（表）。血管炎の理解は，共通点と各疾患に特徴的な点を整理することで深まります。共通するのは次の点です。

・血管壁に炎症が起きることにより，以下のいずれかまたは両方が起こる。
　壁脆弱化→脈瘤や出血
　壁肥厚→内腔狭窄→虚血...