（前回よりつづく）

　多くの看護師は，何らかの組織に所属して働いています。組織には日常的に繰り返される行動パターンがあり，その組織の知恵，文化，価値観として，構成員が変わっても継承されていきます。そのような組織の日常（ルーティン）は看護の質を保証する一方で，仕事に境界，限界をつくります。組織には変化が必要です。そして，変化をもたらすのは，時に組織の構成員です。本連載では，新しく組織に加わった看護師が組織の一員になる過程，組織の日常を越える過程に注目し，看護師のキャリア発達支援について考えます。

　「組織ルーティンを超える行動化」が看護師に鮮明に記憶されているのに対し，「組織ルーティンからの時折の離脱」は，今の自分が「昔はしなかった」ことをしているという認識はあっても，変化した時期やきっかけを記憶していないことが多かった。そのため，「組織ルーティンを超える行動化」はしても，組織ルーティンからの逸脱はしない看護師と比較しながら，「組織ルーティンからの時折の離脱」を可能にした要因を探った。

そこを超える力

　「組織ルーティンからの時折の離脱」は，経験が長い看護師の一部にしかみられなかった。経験の長さは重要な要因だが，それだけでは十分でないと考えられる。連載第8回（第2954号）で，新人看護師が不要だと思いながらも肝性脳症の兆候であるフラッピング（羽ばたき振戦）を観察していた事例を紹介した。ある看護師は，「2，3年の経験があるナースだったらわかるっていうレベルの判断は多くある」が，組織ルーティンを逸脱するには「そこを超える行動力」が必要だと話した。何かを感じとって判断できるかよりも，その判断に従って行動できるかが，組織ルーティンからの時折の離脱を可能にする要点となるようだ。

「患者にとってよいこと」への専心と根本的な自信

　「組織ルーティンからの時折の離脱」は，仕事を早く終わらせるため，手を抜くための手順の逸脱ではなく，よりよい実践をしたいという思いが根底にある事例を集めたものである。

　医師の指示から逸脱しながら脳出血後の患者をみていたRさん（連載第9回，第2957号）は，行動の意図を尋ねるたび，「だって，こうしたほうが患者さんにとっていいじゃない」「患者さんによくなってほしいじゃない」と答えた。

　彼女は，「患者さんの気持ちを尊重したいから」「患者さんを大事にしたいから」とも言い，患者が自宅で行っている方法で洗面を介助するなど，「組織ルーティンを超える行動化」も頻繁に観察された。「患者にとってよいこと」をしたいという思いが一貫して根底にあること，そしてこれまでに「組織ルーティンを超える行動化」の結果を繰り返し確認し，自分の行動選択に根本的な自信を育んできたことが，「組織ルーティンからの時折の離脱」を可能にしたと思われた。

結果を引き受けられるという見通し

　組織ルーティンから逸脱する行動は，基本的には組織ルールを守りながら行う「組織ルーティンを超える行動化」よりも周囲の承認を得にくく，特に医師の指示からの逸脱にはリスクも伴う。自分が組織ルーティンから逸脱した場合に患者や周囲，自分に起きることを予測し，その結果を引き受けられるという見通しを持てることが，「組織ルーティンからの時折の離脱」を可能にしていた。

患者の反応の見通し

　患者の抑制を外したRさんに，患者が約束どおり寝たままでいると思うか尋ねると，「起きちゃうんだよね」と答えた。Rさんは，患者がベッド上に起き上がることを予測し，それでも問題は生じないだろうと判断していたのだ。Rさんは病室に戻って床に落ちている保冷枕をみても，「起き上がったんでしょうね」と笑っただけで，バイタルサインを確認することもなかった。

　担当の神経内科医は「慎重すぎ」て安静度を制限しているが，患者は車椅子に移れる状態であり，医師の指示を守るために鎮静薬を使って体幹抑制を続けるよりも，ベッド上の座位を認めるほうが回復によいとRさんは考えていた。彼女は，病棟に来た脳神経外科医に，「脳神経外科の患者さんなら，この病状だともう起きてる？」と尋ね，「車椅子に乗っているかも」との返事を聞き，その確信を深めた。また，Rさんが飲水禁止の患者に少量の水を飲ませ，患者がむせた場面があった。彼女は「やっぱりむせちゃったか」とつぶやき，速やかに吸引した。彼女は患者の嚥下障害を予測し，むせても吸引で対応できると判断していた。

　このように，組織ルーティンから逸脱する行動をとるときは，そのほうが患者によい結果をもたらす可能性があり，問題が起きる可能性は少なく，たとえ問題が起きても自分で対処できるという見通しを持っていた。

時間の見通し

　「予定がずれる」から「自分が予定を変更する」という認識に変わったOさん（連載第8回）は，無口な患者が話し始めたとき，次の入浴介助の予定を変更したり，感染症で隔離が必要になった患者に対応するために検温の時間を変更したりすることに積極的な意味を見いだしていた。Oさんは，予定を変更しても大きな問題は生じないと判断し，その後の時間的な見通しを立てていた。