There is extravasation of contrast from the duodenum!!
（造影剤が十二指腸から漏れてる!!）

What!?
（ええっ!?）

　今回は三たびインターミッション（間奏曲），Case Closed第3弾。ここのところ，自分の中での残念症例が続いたため，今回は久々，「まあクリーンヒット」「まあグッジョブ」ケースである。こういったケースを自分で取り上げるのは，若干こそばゆい。しかしこの仕事，そもそもめったに誰も褒めてくれない。時には自分で自分を褒めてあげようというのが，今回の趣旨である。なんという自分勝手な理屈。まあ，そう目くじら立てず，大目に見てもらおう。ただ，手放しでグッジョブと言えるかどうか……。

＊

　患者は83歳女性。他院からCOPDの増悪として転院してきた。病歴を取るとCOPDの既往はない。ただ，以前の心エコーで重度のMR/TR（僧帽弁および三尖弁閉鎖不全症）を指摘されている。胸部X線上心肥大を認め，またBNPの強度上昇を認めたため，CHF（うっ血性心不全）として治療を開始した。また，胸痛を訴えており，既にER医によって循環器内科がコンサルトされていた。

　ストレステストにいく予定だったが，白血球数増加と，他院でのC. diffcile毒素陽性の結果のため，まずは患者の状態を見てから，ということになった。メトロニダゾールの静注が既にスタートしていた。ただこの時点で，家族も患者も下痢は否定し発熱もなし。白血球数の増加は，C. diffcile colitisよりも，前医によるステロイド投与のためと私は判断した。

　私自身はC. diffcile colitisは若干考え難いと思っていたのだが，週末にカバーに入った私の同僚が，悪化する白血球数増加のため経口バンコマイシンを加えていた。週の初めに私が戻ると，いまだ下痢はなしとのこと。ここで，便の色が黒っぽいとの情報が看護サイドより入ったため，便潜血を検査に出す。また，いまだ白血球数増加は継続しており，ここで私もC. diffcile colitisによる白血球数の増加と判断した。

　その日の夜間，患者は再び胸痛を訴える。たまたま私は自宅当直であり，看護師からのコールを受けた。オーダーした心筋逸脱酵素の検査はすべて陰性。心電図上ST変化もなし。ただ，この日の看護師さんが優秀で，心臓よりも，消化器疾患による胸痛を電話で示唆してきた。また，日中出した便潜血は陽性であった。このため，Peptic Ulcer Disease（PUD；消化性潰瘍）による上部消化管出血を疑い，ここでプロトンポンプ阻害薬の静注を開始した。

　翌日の朝，白血球数はさらに増加し，また，急性腎不全が進んできた。ところが回診してみると，患者自身はニコニコとして胸痛も否定している。相変わらず，バイタルも安定している。ただ身体所見を取ると，diffuse tenderness（びまん性の圧痛）がある...