小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第11回】入院中の症状・症候(2)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。"身体を診る能力＝フィジカルアセスメント"を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

　今回は「入院中の症状・症候」の小テストの2回目として，下痢と嘔気・嘔吐を学びます。

下痢

（6）患者からの"下痢"という申告が，実は黒色便・鮮血便だった，という経験はありませんか？　通常の下痢と出血では大きな違いがありますから，もし可能であれば観便で確かめたいものです。出血が関連していそうなら，Vital signをチェックしながら，次に何をすべきかも考えてください。

（7）入院中の下痢には，問（8）のとおりさまざまな原因があります。特に感染性の場合，病棟内で勤務している誰かが感染源かもしれません。主治医が菌を拡散していることもあり得ます。一つの病棟に受け持ち入院患者が集まっているならわかりやすいかもしれませんが，各病棟に散らばっている場合には注意が必要です。

　医師にとっては，たまたま受け持ち患者の一人が下痢，という場合でも，病棟内に複数人，下痢症の患者がいるとなると話は変わってきます。また，一人の医師が感染性の下痢症を疑っていたとしても，他の医師もそうとは限りません。病棟全体を俯瞰している病棟師長や病棟のICT（感染管理チーム）に速やかに報告し，"疑い"を共有することが重要になります。これは徹底している施設も多いかもしれませんね。

（8）入院患者に起こり得る下痢の1つに，Clostridium difficile（以下，CD）関連下痢症があります。これは抗菌薬投与中，もしくは使用履歴がある場合（過去8週間以上さかのぼった履歴も含まれます）で，患者の免疫力が弱い状態にあるとき，腸内の細菌叢が乱れ，CDから出される毒素（トキシン）が悪さをして発症するものです（詳しくは成書参照）。入院中にはよく遭遇しそうな光景ですよね。

　検査は便培養ではなくトキシンの検査になると思いますが，どの検査をどんな方法で，どのタイミングで何回行うか，といったことは，自施設のルールをぜひ確認してください。看護師さんからの強いアピールで検体を提出して陽性だった，という経験のある医師も少なくありません。ぜひHigh riskの方を見つけて，適切な治療および院内感染拡散防止に努めてください。

　治療はバンコマイシンの経口投与とされていますが，軽症例のグローバルスタンダードはメトロニダゾールの経口投与です。薬価も大きく違いますし，将来的な耐性の問題も考えたいものです。実はこのことは，日本の医療において早く解決してもらいたい問題点の一つだったりします。周りの医師やICTに尋ねてみると，自施設のスタンスが見えてくるかもしれません。

　また冬場には，ウイルス性腸炎が流行しやすくなります。残念なことに患者のお見舞いにくる家族の方が，High riskになっている可能性があります。容態が落ち着いていた患者が，週明けにポンと熱を出すとお見舞いを疑いたくなるのですが，なかなか難しい問題ですね。毎年頭を悩ませている施設も多いのではないでしょうか？　ただ，感染力が強く，健常者でも罹患の可能性がある胃腸炎に，看護師さんがかかると非常に厄介です。ただでさえ少ない人数で頑張っている看護師さんが休むとなると，夜勤体制が崩壊してしまうかもしれません。新型インフルエンザ流行時，"○人抜けても成り立つ職場"作りの必要性がビジネス界で言われましたが，そうした視点が日本の医療界にあるとは到底思えま...