〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第204回

医療保険のご利益についてのRCT

　無保険社会の米国においては，医療制度について，日本では想像もできないような根源的な（あるいは初歩的な）レベルでの議論が行われることが珍しくない。

　例えば，「医療へのアクセスは基本的人権か？」とする議論はその好例である。日本が憲法25条によって「生存権」を保障しているのとは対照的に，米国保守派の中には「医療へのアクセスは基本的人権ではなく特権。お金を払った人だけがサービスを受けられる」（註1）と主張してはばからない向きが多いのである。

　さらに，以前（第2918号）に，テキサス州が低所得者用の公的保険「メディケイド」からの全面撤退を検討していることを紹介したが，米国には，医療へのアクセスは特権とする考え方の延長線上で，「低所得者に公費で保険を提供することは税金の無駄遣いだからやめてしまおう」とするような，「乱暴な主張」が行われる素地があるのである。

医療保険の有無を「ランダムに」割り振る

　「医療へのアクセスは特権」とする乱暴な主張に対して，医療へのアクセスの重要性（あるいは非重要性）をエビデンスで示す努力がなされてきた。有保険者と無保険者との間で，健康度の指標や有病率・死亡率などを比較することで「医療保険のご利益」を検証する試みがなされてきたのである。しかし，もともと，有保険者と無保険者との間では，収入・教育程度・健康度などにはじめから差があることが多く，両者の間の差を厳密な基準の下に比較することは困難を極めた。

　新薬の臨床効果を調べるときにするように，母集団をランダムに治療群（＝有保険）と対照群（＝無保険）の二グループに分け，その後どのような差が生じるかをプロスペクティブに比較するRCT（randomized controlled trial）が実施できれば，保険にご利益があるのかどうか，そしてあるとすればそのご利益の程度はどれだけであるのか，といった疑問に答えることが可能となるのだが，医療保険の有無をランダムに割り振るような「非倫理的な」研究の実施が許されるはずはなかった。

　しかし，2011年7月号の『ナショナル・ビューロー・オブ・エコノミック・リサーチ（NBER）』に，これまで実施不可能と思われてきた「医療保険のご利益の有無を検証するRCT」についての研究結果（註2）が発表され，米医療界に驚きが走った。いったい，論文執筆者は，どのような手品を使って，被験者を「ランダムに」有保険と無保険の2群に割り振ることができたのだろうか？

非倫理的な研究を可能とする社会背景とは

　実現不能とされてきたRCTが可能となった最大の理由は，オレゴン州のメディケイド財政が逼迫したことにあった。もともとオレゴン州のメディケイドは，（1）妊婦・児童・障害者など医療保険の必要度がとりわけ高いグループを対象とする「プラス」と，（2）それ以外の低所得者を対象とする「スタンダード」の二つのプログラムを運営していた。

　2002年の段階で「スタンダード」加入者は11万人に達していたが，財政難のために2004年から新規加入を停止。2008年には加入者が1万9000人にまで減少していた。この時点で，オレゴン州は，財政的に「1万人の新規加入者」を増やすことが可能であったものの，加入希望者すべてに保険を提供することは不可能であった。そこで何をしたかというと，希望者の中から「抽選」に通った人だけに保険加入を認めることとしたのだが（註3），オレゴン州が「メディケイド加入者を抽選で割り振る」ことを知ったハーバードとMITの経済学者が「保険のご利益を検証するRCTが可能となる」ことに目ざとく気付き，画期的研究が行われることとなったのだった。

　さて，今回の論文はほぼ1年後の結果をまとめたものであるが，当然のことながら有保険者が医療施設を利用したり，入院したりする頻度は無保険者よりも高く，総医療費も無保険者群との比較で25％多かった。一方，健康度について「よい・とてもよい」と答えた人は有保険者のほうが25％多く，逆に「健康が悪化した」と答えた人は40％少なかった（註4）。さらに，「取り立て会社」から借金の返済を迫られた人の割合は25％，医療費を払うために借金をした人の割合は40％少なかった。

　今回の研究で，「医療保険には，『主観的健康度を増進する』だけでなく，『財政的苦境に巻き込まれる頻度が減る』というご利益がある」ことが証明されたわけだが，それにしても，医療保険のご利益についてのRCTを行うことができる社会というのは，どこかが根本的に間違っていると言わなければならないだろう。

（つづく）

註1：「お金を払った人だけにサービスを受けることを認める」という発想は「混合診療解禁」の根底にある発想と共通であることに注意されたい。
註2：Finkelstein A, et al.The oregon health insurance experiment: Evidence from the first year. NBER Working Paper.2011; 17190.
註3：最終的に加入希望者は約9万人に達した。
註4：今回の論文では「主観的」健康度が比較されたが，現在，血圧・血清コレステロール値・体重などの「客観的」指標についての比較が進行中という。