【寄稿】

治療困難例から考える糖尿病診療
こんなとき，糖尿病専門医はどうしてる？

福田正博（ふくだ内科クリニック院長）

　本邦における糖尿病患者数は，潜在者を含め現在1000万人を超えています。受療率はそのうちの50％程度にすぎず，多くの方が治療を中断したり，放置したりしていることは大きな問題です。

　また，通院中であっても，HbA1c（JDS値）＜6.5％のコントロール「良」の達成率は，糖尿病専門医を対象とした調査（糖尿病データマネジメント研究会）でも30％程度であり，糖尿病合併症進展阻止の観点から考えると現状は甚だ不十分です。

　読者の皆さんのなかにも，多忙な日常診療のなかで，どのようにすれば良好な血糖コントロールが得られるのかとお困りの先生方も少なくないのではないでしょうか。そこで，本稿では，症例を基に外来での指導，治療を行うためのちょっとした"Tips"を述べたいと思います。

　症例のような働き盛りの患者さんの場合，仕事優先の生活を送っているため，治療を行うことが難しい例が見受けられます。では，どのような点に注意するとよいでしょう。

Tips　1：現在の管理状況・病態を患者へ再確認

　「現在の血糖コントロールや合併症の状態は，いつも説明しているのだから患者さんは理解しているはず……」と思われる方もいるかもしれません。しかし，治療歴が長くてもそれらを把握されていない患者さんは意外といらっしゃいます。今一度確認してみましょう。本症例でも，直近のHbA1c値を覚えておらず，糖尿病合併症に関する認識も不十分でした。

　将来の合併症のリスクなどを説明する必要がありますが，症例のような営業職の方の場合は，具体的な数字を挙げながら説明を行うと効果的です。その際，「UKPDS risk engine（註）」を利用するのもよいでしょう。

　患者さんにはHbA1cの意義を再度解説した上で，日本糖尿病協会発行の「糖尿病連携手帳」にその日の検査データを記入し，手渡しました。この手帳を活用してもらうことが糖尿病の自己管理の第一歩になります。

Tips　2：情報収集のポイントはコメディカルスタッフ

　何が血糖コントロールの阻害要因になっているのか？ まずは，それに関する情報収集が重要です。糖尿病の専門外来であれば，糖尿病療養指導士が患者のライフスタイルや食生活を詳細に聞き取り，問題点を抽出してくれるでしょう。では，糖尿病療養指導士のいない一般外来ではどうするのか？　そこでもやはり，重要なのはコメディカルとのちょっとした連携です。

　患者さんは，医師と相対する診察室ではなく，その"外"でしばしば本音を漏らすものです。例えば，診察前の採血時の看護師との会話，診察後の受付事務との会話。そういったところでの会話の中から，患者さんの本音や隠れた問題点をピックアップすることができます。

　得られた情報はメモ書き程度でよいのでカルテなどに付箋を付け，書き留めておいてもらいます。医師はそれを見ながらその後の診察を進めていけば，患者さんとの会話もスムーズに進めることができます。

Tips　3：療養指導の概念「エンパワーメント」

　患者さんと会話をする際は，批判的・否定的な言動や態度は避け，傾聴と共感をキーワードに，医師－患者間の信頼関係（＝治療同盟^1））を構築することが大切です。

　また，最近の糖尿病療養指導では，「エンパワーメント」という概念が注目されています。治療がうまくいっていない場合，まずはその問題点を明らかにする必要がありますが，それを医師が問診によって探し出すのではなく，「患者さん自身が見つけること」が重要です。つまり，医師は聞き役となり，見つけ出すお手伝いをするということです。その際には，その問題点について，糖尿病そのものをどう感じているのか，どのような点に困っているのかなど，患者さんの心理を聞き出すことが大切です。

　本症例は，口渇，全身倦怠などの自覚があり，高血糖状態であることは認識されていましたが，営業の仕事を行っていく上で食事療法などの療養生活を実行することはできないと思っていました。そして，その「実行できないこと」自体がストレスとなり，アルコール量もつい多くなってしまっていたこと，さらには，そのことを以前の主治医には診察のたびに怒られたため，嫌になって治療を中断してしまったことが患者さんとのやりとりの中でわかりました。

　そこで，「今回は治療を中断しないこと」をまず患者さんと約束することにしました。

Tips　4：生活改善目標は具体的かつ実行できるものを

　「食事に気を付ける，運動をする」などの抽象的な目標，押し付けの定型的な目標に効果はありません。患者さん自身にいくつかの目標を挙げてもらい，さらにその中から2－3個を選んでもらうことが大事です。選んでもらう際には，具体的な内容かつ次回の診察までに達成できそうな目標を選ぶように助言するとよいでしょう。これが「自己効力感を重視した目標」となります。

　本症例の場合，血糖値だけでなく体重の増加も大きな問題だったため，患者さんは「3か月で体重を3 kg減量する」という目標を立て，そのための具体的な方法として，「一駅分を歩く」という提案をしました。

　こういった目標を実行，支援するツールとして，マピオンの「キョリ測β」が有用です。ネットの地図上の道路をトレースすることにより，その間の距離，歩行時間，消費エネルギーなども算出できる優れもの。療養指導の際に，ITツールを利用するのもよいでしょう。

Tips　5：病態に合った糖尿病治療薬を選択する

　最後に糖尿病薬の選択のコツを述べたいと思います。治療困難例に限らず，薬物療法においては糖尿病の病態に合った薬剤の選択が重要です。治療がうまくいかないケースでは，薬剤の変更が功を奏することもよくあります。それでは，本症例の適切な薬剤を考えてみましょう。

　本症例は肥満があり，血中CPR濃度も高いので，インスリン抵抗性改善薬が有効だと考えられます。もし食生活に問題のある患者さんであれば，ピオグリタゾンではなくビグアナイド薬からスタートするとよいでしょう。ピオグリタゾンの作用は，食事療法をきちんとやらなければ肥満を増長してしまう可能性も高いと思われるからです。

　さらに，本症例はLDLコレステロール値も高いので，これに対してはコレスチラミンがよいでしょう。または，コレスチミドにはインスリン抵抗性改善効果も報告されており^2），食前に服用し，その際に水をコップ3杯分飲み，空腹感を抑えることで，過食を避けることも期待できるので，このような症例には効果的といえます。

　本症例では，実際にメトホルミン750 mg/日（分3）から開始し，1500 mg/日へと増量，さらにコレスチミド顆粒83％ 2 gを追加しました。

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　初診後2－3か月はあまり細かい指導やHbA1cの動きにとらわれずに，仕事上のストレスなど何でも話しやすく，通院継続がしやすいような雰囲気作りを中心としました。その後もウォーキングは継続。本人から次の目標として「夜の間食も控える」と申し出があり，そのころから順調に減量し，HbA1c（JDS値）も半年後には6％台にまで改善されました。

　本症例は，患者とのコミュニケーションが治療を成功させるために不可欠であるということを物語っていると思います。

註：UKPDSで集積されたデータから作成されたアプリ。HbA1c，総コレステロール，喫煙の有無などを入力すると，10年後の脳・心血管イベントの予測発症率が計算できる。本アプリは，UKPDSのホームページから無料でダウンロードできる。

参考文献
１）石井均．治療同盟――ともによく生きる道を．糖尿病診療マスター．2009 ; 7（5）: 411-5.
２）Kobayashi M, et al. Prevention and treatment of obesity, insulin resistance, and diabetes by bile acid-binding resin. Diabetes. 2007 ; 56（1）: 239-47.

福田正博氏 1982年滋賀医大卒。同年阪大第4内科入局，88年ハーバード大ジョスリン糖尿病センターへ留学，93年純幸会豊中渡辺病院内科部長を経て，96年ふくだ内科クリニック（大阪）を開設。2010年より近畿大内分泌代謝内科非常勤講師も務める。