小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第7回】循環・呼吸(3)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。"身体を診る能力＝フィジカルアセスメント"を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

　今回から呼吸領域の問題を解説していきます。重要な項目が多いので少し長丁場になりますが，がんばりましょう！

呼吸

（10）器械で測定できるSpO₂の数値ももちろん大切ですが，自分で数える呼吸数が重要です。胸郭の運動は通常，外側＋やや上向き（バケツの取っ手様運動とも言う）ですが，慢性閉塞性肺疾患などの場合，上下動のみのこともあります。また，肺結核関連手術後の胸郭変形や亀背があれば，換気が十分にできていない可能性があります。最終的に換気が十分かどうか確認するためには血液ガス分析でのCO₂濃度測定が必要であり，そう簡単には実施できないため，フィジカルアセスメントから予測を立てておくことが重要と考えます（連載第3回参照）。

　また，「一文を区切りなく話せる」か否かが気管支喘息の評価に使われるように，話す・食べるためには，呼吸を止める必要があります。しかし呼吸循環が乱れている人は，そんな余裕はありません。ですからもし，回診時に患者さんが文庫本を足を組んで読んでいたら……大丈夫そうだなと思ってしまいます。化粧や髭剃りなども，全身状態の改善と気分の好転がなければ行えませんよね。

（11）安静時に呼吸困難感があっても，酸素化が悪くなければ心因的なものかもしれません。しかし，そうでなければ間違いなく重症です。

　起座呼吸は，臥位では呼吸困難が強いため，枕を重ねたり，ベッドを起こしたり，オーバーテーブルにもたれかかって座っていないと呼吸ができないという状態です。少しベッドを起こして寝ているのが呼吸困難のためか否か，意識して確認してよい事項です。

　発作性夜間呼吸困難（PND：Paroxysmal nocturnal dyspnea）というのは，安静にして寝た後，約1－3時間で静脈還流が増えることによって左心不全が起こるもので，準夜帯になってから呼吸困難（起座呼吸）が出てきます。看護師にとっては，夜間帯に起こるのが困りものですね。

　労作時呼吸困難（DOE：Dyspnea on effort）については，労作の程度や基礎疾患により，カルテには慢性期での呼吸の評価が記載されているかもしれません。詳しくは成書を参照してほしいのですが，例えば肺疾患ならH-J（Hugh-Jones）分類，循環器疾患ならNYHA（New York Heart Association）分類などです。ベッド上では普通の呼吸をしているけれど，トイレへの移動時などにひどい呼吸困難を起こしているようなら，循環・呼吸の再評価を主治医に促してみてください。

　肝硬変や心シャント疾患のある方では，寝ると楽で起きると低酸素血症になり得る扁平呼吸［Platypnea（-orthodeoxia）］という状態があります（この病態生理は面白いですよ）。これは肝肺症候群と呼ばれ，それなりの頻度でみられるものの気付かれない場合が多いとも言われるため，意識して確認してみるのもよいでしょう。

（12）皆さんの施設では，呼吸音の表記は統一されていますか？　以前，肺音（呼吸音）研究会の工藤翔二会長の講演を拝聴した際，カルテに記載された呼吸音の「擬音」表現を集めたスライドを拝見しました。そこにはものすごい数の表現がありました...