小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第6回】循環・呼吸(2)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。"身体を診る能力＝フィジカルアセスメント"を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

　今回も引き続き，循環領域の問題を解説していきます。がんばりましょう！

循環

（6）フィジカルアセスメントの成書をひもとくと，多くの心雑音の記載がみられますが，聴こえる頻度の高いものから理解することが重要です。

　圧倒的に頻度が高いのは，収縮期の雑音です。これには血液が左心室から出て行くときの音（駆出性で"たすき"の領域：心尖部から右肩方面にかけて）と，左心房に逆流するときの音（逆流性で，側胸部から背部）があります（詳細は成書参照）。

　駆出性の音は，大動脈弁狭窄症（AS）という弁疾患のほか，貧血や発熱などのHyperdynamic state（連載第2回，第5回参照）にある患者さんや，大動脈弁硬化症の高齢者で聴こえる可能性が高いです。ASの有無で医学的な判断が変わることがあるため，医師，特に内科医や救急医にはできれば詳しく知っていてほしいのですが，看護師の場合，そこまで精通しておらずとも問題はないと思います。

　一方，僧房弁閉鎖不全症（MR）の音は逆流性で，多くの場合側胸部のほうに伝わっていきます。これも程度によるのですが，雑音のためにII音がわかりにくくなるのも特徴です。

　また，心臓の超音波診断の際，三尖弁閉鎖不全症（TR）というレポートを見かけることがあるかもしれません。TRも収縮期に聴こえる逆流性雑音ではあるのですが，聴診では意外と気づかない印象があります。患者に深吸気をしてもらうと雑音が増強するという技コツはあるものの，これを行ってわからない場合も多いです。TRは右心負荷を意味しますが，原因疾患はTRなしには判断できないというものではないため，そこまでこだわる必要性は低いと思います。

　また期外収縮（脈が定期的に乱れる：連載第3回参照）があったとき，もしくは心房細動でRR間隔 （＝心拍の長短）に幅があるとき，次の心拍出量は一般的に大きくなります。これは期外収縮時の収縮が不十分であることにより，次の収縮時に心室容量が増し，心拍出量が増大するためです。その場合，ASなど駆出性の雑音は増強され，MRなど逆流性の雑音は変わらないという特徴があります。こうした違いを意識して聴くことで，興味を持って臨床に臨めるのではないでしょうか。

（7）拡張期に聴こえる雑音は，大動脈弁閉鎖不全症（AR）によるものが代表的です。しかし，それほど頻度は高くありません。また，心エコーなどの検査をする前に，医師が聴診でこのARを疑えることは少ないと思います。筆者自身，それなりに聴診にこだわりを持つ内科医だと自負していますが，自分自身で"発見した（＝診断した）"ARは2例のみです。

　ただ，このARの雑音は比較的"きれい"な音で，一度聴くと印象に残ります。聴診におけるポイントは，前傾姿勢で聴くことと，ARの雑音が呼吸音に近い高い音であることから，可能ならば患者さんに呼吸を止めてもらうことです。また，AR発見の契機となるのは脈圧の開大でもあります（連載第2回参照）。脈圧の開大ならば必ず ARというわけではありませんが，意識すると面白いと思います。

　医師の記録で，「II／VI」といった表記を見るかもしれません。これはレバインの分類と言い，表のように6段階で音の大きさを評価しています。「II／VI」は第2度の強さということを示します。第4度以上になると，スリル（振戦）を触れます。実際遭遇する頻度は低いのですが，もし「IV／VI」という記載があれば，体表に振動があるか確認してみましょう。第1－3度はあまり明確な定義がなされておらず，医師によって使い分けの好みがあるので，比べてみても面白いかもしれません。また，雑音の最強点や放散方向について意識して所見が記載されていることもありますので，チェックしてみましょう。

表　レバインの6段階分類

　結論として，雑音の原因となるのは上記のいずれかの弁疾患であることが多いです。もちろんこれ以外にも雑音を呈する心疾患はあるのですが，まず上記を理解したうえで，「あれ？　いつもと違う？」と気づくことができればOKです。そこまで習得してから，次に進むことを考えましょう。若手医師を含め，身体診察に興味のある医師には同様のアドバイスをしています。

　個人的には，看護師の場合，雑音の有無が聞き取れるようになれば十分だと考えていますが，いかがでしょうか。

（8）シャント音は聴診器で聴くと，よくわかります。患者さん自身に確認してもらうことも重要です。ただ，シャント作成術の直後など，シャント音を聴くためだけに聴診器を置いて，そこから感染が起こると大変なことになるので，聴診器の清潔には気を遣ってください。

　シャント感染は大きな問題ですし，院内ではMRSA感染の可能性も残念ながらないとは言いきれません。

　また，患者さんのシャント側の腕に負担をかけないよう，血圧測定，採血は厳禁です。これは患者さん自身がよく理解されていますし，ベテランの医師や看護師にとっては常識ですが，経験の浅いスタッフでは，ヒヤリハットの対象になります。未遂に終わったとしても患者-医師関係を損なう可能性がある行為ですから，注意が必要です。おそらく各施設で医療安全の一環として，最もリスクが高まる就業初期のオリエンテーション時などに周知されていることでしょう。

（9）血管雑音を意識すべき病態というのは，実は意外とないものです。頸動脈の血管雑音，腎動脈での狭窄音などが成書に記載されていますが，この診察所見のみをもって実際の診断に結び付けている「医師」は少ないです。となれば看護師にとっては，血管雑音の聴診スキル習得の必要性は低いと考えられます。

＊

　今回のフィジカルアセスメントも，診察後に大きく臨床判断が変わるものはあまりありませんでした。ただ，興味を持って聴診することが臨床に対するやりがいにつながると思います。そして次回以降の「呼吸」の聴診でも共通することですが，医療者と患者さんとのコミュニケーション手段として，聴診は必須であると筆者は考えています。みなさんはどう思われますか？

当院ではこのほど「フィジカルアセスメントの小テスト（全6領域）」を完走しました！　引き続き2周目に突入し，さらなる知識の定着を図りたいと思います。完走記念に，1年目24人を含む看護部の皆でパチリ！　未来の指導者候補は誰？

（つづく）

参考文献
山内豊明．フィジカルアセスメント ガイドブック――目と手と耳でここまでわかる．医学書院；2005．