循環・呼吸(4)(川島篤志)
連載
2011.05.30
小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses
【第8回】循環・呼吸(4)
川島篤志(市立福知山市民病院総合内科医長)
(前回よりつづく)
患者さんの身体は,情報の宝庫。"身体を診る能力=フィジカルアセスメント"を身に付けることで,日常の看護はさらに楽しく,充実したものになるはずです。
そこで本連載では,福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても,決まった答えはありません。一人で,友達と,同僚と,ぜひ繰り返し小テストに挑戦し,自分なりのフィジカルアセスメントのコツ,見つけてみてください。
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■解説
循環・呼吸領域は「聴診」が絡んでいるため少し長くなっています。異論もあるかもしれませんが,一内科医の意見にもう少しお付き合いいただければ幸いです。
呼吸
(15)この音はStridor(ストライダー)と言われ,これが聴こえたときには緊急性疾患を疑います。病棟で診る可能性があるのは,気道異物,アナフィラキシー,気管挿管チューブ抜管後(声門浮腫)によるものです。救急室では上記に加え,急性喉頭蓋炎の可能性を考える必要があります(受付から診察までの間に見つけた場合は大変です!)。特に,前傾姿勢を保っている(=気道確保している),唾液が飲み込めずに口から流れている(=痛くて飲めない)状態は,本当に緊急事態ですよ。
(16)さて,前回(2925号)の問(12)に出てきたCrackles(クラックルズ)について,もう少し詳しくお話しします。
吸気のクラックルズは,病態を意識して4つのPhase(時相)に分ける場合があります。ただ,医師でもそこまで意識して使い分けている方は少数派でしょう(統計はありませんが,臨床現場や講演での反応からの実感です)。4つというのは,ealry(吸気初期),early to mid(吸気初期-中期),late(吸気終末期),pan(全吸気)で,それぞれある病態を反映しているとされます(文献1,2)。ただ若手医師にはまず,late/panの2つをしっかり意識するように指導しており,看護師の方々にも,この2つのみをイメージしてもらえたらと思います(図)。多くの身体診察関連の成書でも,主に言及されているのはlate/panです。
図 吸気のlate/pan crackles (1)→(2)→(3)と変化する。(2)・(3)と(4)とは異なることにも注意(イメージ図:詳細は成書を参照) |
またこれに関連して,音の大きさ(質)も重要になります。
理解しやすいところから始めると,間質性肺炎(特に肺線維症)の蜂窩肺(CTで蜂の巣のような変化のある部分)では,乾いた感じの細かい,吸気終末にかけて大きくなる音が聴こえます。これが,Late inspiratory fine crackles(図(4))で,ベルクロ・ラ音とも呼ばれるものです。ちなみにベルクロ(Velcro)の語源は,血圧計のマンシェットのマジックテープを製造していた会社名です。マンシェットを剥がすときの音,と教育された方もいるのではないでしょうか?
ただ,この音を聴いて「あ,肺線維症だ,大変!」という判断になることはまずありません。むしろ既に診断がついており,その上で医学的な興味がそそられる場合が多いかもしれません。心不全や気道感染症などの併発が...
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