小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第8回】循環・呼吸(4)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。"身体を診る能力＝フィジカルアセスメント"を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

　循環・呼吸領域は「聴診」が絡んでいるため少し長くなっています。異論もあるかもしれませんが，一内科医の意見にもう少しお付き合いいただければ幸いです。

呼吸

（15）この音はStridor（ストライダー）と言われ，これが聴こえたときには緊急性疾患を疑います。病棟で診る可能性があるのは，気道異物，アナフィラキシー，気管挿管チューブ抜管後（声門浮腫）によるものです。救急室では上記に加え，急性喉頭蓋炎の可能性を考える必要があります（受付から診察までの間に見つけた場合は大変です！）。特に，前傾姿勢を保っている（＝気道確保している），唾液が飲み込めずに口から流れている（＝痛くて飲めない）状態は，本当に緊急事態ですよ。

（16）さて，前回（2925号）の問（12）に出てきたCrackles（クラックルズ）について，もう少し詳しくお話しします。

　吸気のクラックルズは，病態を意識して4つのPhase（時相）に分ける場合があります。ただ，医師でもそこまで意識して使い分けている方は少数派でしょう（統計はありませんが，臨床現場や講演での反応からの実感です）。4つというのは，ealry（吸気初期），early to mid（吸気初期－中期），late（吸気終末期），pan（全吸気）で，それぞれある病態を反映しているとされます（文献1，2）。ただ若手医師にはまず，late/panの2つをしっかり意識するように指導しており，看護師の方々にも，この2つのみをイメージしてもらえたらと思います（図）。多くの身体診察関連の成書でも，主に言及されているのはlate/panです。

図　吸気のlate/pan crackles 　（1）→（2）→（3）と変化する。（2）・（3）と（4）とは異なることにも注意（イメージ図：詳細は成書を参照）

　またこれに関連して，音の大きさ（質）も重要になります。

　理解しやすいところから始めると，間質性肺炎（特に肺線維症）の蜂窩肺（CTで蜂の巣のような変化のある部分）では，乾いた感じの細かい，吸気終末にかけて大きくなる音が聴こえます。これが，Late inspiratory fine crackles（図（4））で，ベルクロ・ラ音とも呼ばれるものです。ちなみにベルクロ（Velcro）の語源は，血圧計のマンシェットのマジックテープを製造していた会社名です。マンシェットを剥がすときの音，と教育された方もいるのではないでしょうか？

　ただ，この音を聴いて「あ，肺線維症だ，大変！」という判断になることはまずありません。むしろ既に診断がついており，その上で医学的な興味がそそられる場合が多いかもしれません。心不全や気道感染症などの併発がなければ，音も変わらないと思います。

　一方，肺水腫や肺炎など肺胞や気道に分泌物がある疾患では，湿った感じの大きな音が，吸気の始めから聴こえます。これが，Pan inspiratory （coarse） crackles（図（1））です。この状態ではほとんどの場合大きな音（湿性）です。「水泡音」という慣習的な呼び方でもイメージしやすいですよね。

　しかし，肺水腫や肺炎の病状が改善してくると，音がだんだん細かく小さくなり，聴こえ始める時間も吸気の始めからではなく，しばらくしてから吸気終末にかけて大きくなってきます。

　こういったことを臨床現場でも実感できていますか？　これは，Pan inspiratory crackles（図（1））からLate inspiratory cracklesへの変化（（2）），さらにLate inspiratory cracklesのなかでも徐々に変化していることを示唆します（（3））。なお前述のLate inspiratory fine crackles（（4））とは，基本的に音の大きさ（質）が異なります。聴診を重視している医師の回診ならば「昨日よりも音が小さく，より吸気終末にのみ聴こえるように変化しています」といったプレゼンがあるでしょう。