病院内感染でも免疫不全でも感染症は恐くない！

IDATEN感染症ウインターセミナー2011

　IDATEN感染症ウインターセミナー2011が，2月25－27日，広島市で行われました。本セミナーは，日本感染症教育研究会（Infectious Diseases Association for Teaching and Education in Nippon, IDATEN）が，感染症の実地診療が行える医師の育成をめざし開催しているもので，今回は病院内／免疫不全関連感染症がテーマに掲げられました。

　現在わが国では，高齢化によって病気に対する抵抗力が低下した患者さんの感染症発症例が頻繁にみられるようになっています。また，免疫抑制効果のある薬剤を投与された患者の日和見感染も増加。病院内／免疫不全関連感染症の治療法の習得が求められています。こうした現状を反映し，今回は全国から約100人の研修医が参加しました。本紙では，その一部を紹介します。

感染症診療の鍵は，バイタル，患者背景，使用ルートの把握

　セミナー冒頭では，大野博司氏（洛和会音羽病院）による，感染症が疑われる病院内発熱患者へのアプローチ法についてのレクチャーが行われた。ここでは感染症性／非感染症性の判断や，感染症性の場合の感染部位・病原菌の特定など，必要な情報の探索を同時に進めるための"三つのポイント"が提示された。

　一つ目は，患者状態のチェックで，ここで重要なのはSIRS（全身性炎症反応症候群）および敗血症の鑑別だという。氏は，これらは迅速に対応しなければ患者の命にかかわることもあるので，バイタルサインをモニターして，決して見逃さないようにしてほしいと強調した。また，この段階における情報によって発熱の原因が非感染症性のものという結論に至ることもあると解説した。

　二つ目は，患者背景の把握。社会歴や入院につながった原疾患，病歴と入院後の経過，などの確認を行うことが重要だという。

　三つ目は，使用されているルート類の把握だ。ルート類は感染の主要な原因となるため，ルートの交換歴を含め，挿入部の発赤，膨張，熱感などの身体所見の有無を確認するよう強調した。また，発熱の原因として感染症が疑われた時点で，必要以上のルートを使っていないか，再確認することも付け加えた。なお，以上のポイントを確認しても発熱の原因が感染症か非感染症であるかが特定できない場合は，Fever workup（血液培養2セット，尿一般検査・尿培養，胸部X線）を行うというアプローチを提示した。

　さらに感染症の可能性を考察する場合，臨床で頻繁にみられる感染症（表）を中心に鑑別するようアドバイス。こうした経過を経て感染部位と原因菌を特定することで，必要十分な効能の抗菌薬を使用した適切な治療ができると述べた。

どんな感染症でも，治療に向けた考え方は同じ

　このほかセミナーでは，各診療科で典型的な感染症やカテーテル関連感染症，またがん患者の感染症など，病院内／免疫不全関連感染症に対するアプローチ法について，多数の講師が幅広くレクチャー。各レクチャーの共通した特徴は，感染症原因菌の特定と治療を行う際に，上述の三つのポイントに基づくアプローチが一貫してとられていることだ。

　講師陣との距離も近く質問しやすい雰囲気に包まれていた会場では，感染症診療の考え方を一つでも多く吸収しようと，多数の参加者が各レクチャーの後に質問する様子も見られた。一つひとつの質問には講師陣が協力して答えたり，ディスカッションが行われ，参加者は充実した時間を過ごせたようだ。

■セミナーに参加した研修医の声

自信と行動変容の機会を与えてくれた

下井辰徳氏（がん・感染症センター 都立駒込病院　後期研修医）

　発熱は診断学では比較的low yieldな症候だが，感染症はその原因として高い割合を占めています。現在の私は，担がん患者・好中球減少患者の発熱，造血幹細胞移植後患者の発熱を診療する機会が数多いため，感染か否かが生命予後にかかわる例を経験しています。

　今回のセミナーでは，日々の疑問とともに，入院患者や免疫低下患者の発熱・感染症について，ガイドラインを基に，普段の診療のよりどころとなる話を聴かせていただきました。

　入院患者・免疫不全患者では，やはり特異的な視点は存在します。しかし，それ以上に重要なのは，患者をよく見て，手を抜かずにFever workupを行い，背景疾患や患者の状態を念頭に，抗菌薬を選択するという基本を着実に行うことだというのが，今回のセミナーで感じたメッセージだったように感じています。ある部分では診療に自信を与えてくれ，ある部分では今後の診療に行動変容を起こさせてくれたセミナーでした。

　今回のセミナーを基に，有志とともに当院レジデント向けにセミナーを行うことになりました。今後も，自分の診療の向上と，少しでも院内感染症診療の改善に寄与できるよう，協力していきたいと考えています。

外科医が感染症を学べば治療はもっとスムーズになる

古川尊子氏（徳島赤十字病院　後期研修医）

　私が徳島赤十字病院で働き始めて4年。その間に，発熱時の検査項目，抗菌薬の投与方法は大きく変化しました。現在，漫然と投与され続ける抗菌薬にはチェックが入り，発熱時には血液培養2セット採取が必須項目です。また，研修医にはグラム染色を学ぶ機会が設けられ，夜間でもグラム染色を行えるスペースができました。実はこれ，以前IDATENセミナーに参加した当院医師による院内改革の成果です。

　私は外科を専攻し，毎日たくさんの手術を行っています。感染源に対し手術で良くなるケースもあれば，発熱が持続するケースもあります。そんな日々の中で，外科医が感染症を勉強すれば，診療がよりスムーズに進むと思い，今回セミナーに参加しました。

　セミナーではたくさんの症例検討を基に講義していただきました。また，同年代の医師が多く参加し，ディスカッションが活発だったのも印象的でした。今回のセミナーで学んだことは病態・身体所見に対してどのようにアプローチしていくか，そして「絶対治すぞ」という姿勢，でした。

今回の学びを活かして，後輩に伝えるのはもちろん，内科的にも外科的にもコンサルトされるような外科医になれるよう努力したいと思います。