医学界新聞

2011.04.04

病院内感染でも免疫不全でも感染症は恐くない!

IDATEN感染症ウインターセミナー2011


 IDATEN感染症ウインターセミナー2011が,2月25-27日,広島市で行われました。本セミナーは,日本感染症教育研究会(Infectious Diseases Association for Teaching and Education in Nippon, IDATEN)が,感染症の実地診療が行える医師の育成をめざし開催しているもので,今回は病院内/免疫不全関連感染症がテーマに掲げられました。

 現在わが国では,高齢化によって病気に対する抵抗力が低下した患者さんの感染症発症例が頻繁にみられるようになっています。また,免疫抑制効果のある薬剤を投与された患者の日和見感染も増加。病院内/免疫不全関連感染症の治療法の習得が求められています。こうした現状を反映し,今回は全国から約100人の研修医が参加しました。本紙では,その一部を紹介します。


感染症診療の鍵は,バイタル,患者背景,使用ルートの把握

 セミナー冒頭では,大野博司氏(洛和会音羽病院)による,感染症が疑われる病院内発熱患者へのアプローチ法についてのレクチャーが行われた。ここでは感染症性/非感染症性の判断や,感染症性の場合の感染部位・病原菌の特定など,必要な情報の探索を同時に進めるための"三つのポイント"が提示された。

 一つ目は,患者状態のチェックで,ここで重要なのはSIRS(全身性炎症反応症候群)および敗血症の鑑別だという。氏は,これらは迅速に対応しなければ患者の命にかかわることもあるので,バイタルサインをモニターして,決して見逃さないようにしてほしいと強調した。また,この段階における情報によって発熱の原因が非感染症性のものという結論に至ることもあると解説した。

 二つ目は,患者背景の把握。社会歴や入院につながった原疾患,病歴と入院後の経過,などの確認を行うことが重要だという。

 三つ目は,使用されているルート類の把握だ。ルート類は感染の主要な原因となるため,ルートの交換歴を含め,挿入部の発赤,膨張,熱感などの身体所見の有無を確認するよう強調した。また,発熱の原因として感染症が疑われた時点で,必要以上のルートを使っていないか,再確認することも付け加えた。なお,以上のポイントを確認しても発熱の原因が感染症か非感染症であるかが特定できない場合は,Fever workup(血液培養2セット,尿一般検査・尿培養,胸部X線)を行うというアプローチを提示した。

 さらに感染症の可能性を考察する場合,臨床で頻繁にみられる感染症()を中心に鑑別するようアドバイス。こうした経過を経て感染部位と原因菌を特定することで,必要十分な効能の抗菌薬を使用した適切な治療ができると述べた。

表 臨床で頻繁にみられる感染症

代表的な病院内感染症と診断方法
(1)副鼻腔炎(経鼻チューブ挿入,経鼻挿管の場合)
 診断方法:副鼻腔CTおよび副鼻腔穿刺・培養
(2)人工呼吸器関連肺炎(VAP)
 診断方法:腹部単純X線・CT,吸痰による喀痰分泌物のグラム染色・培養
(3)手術部位感染(SSI)
 診断方法:浅いものは診察で発赤・腫脹・熱感。深い部分はCT
(4)カテーテル関連血流感染(CRBSI)
 診断方法:血液培養2セット(末梢血,中心ライン),カテーテル先端培養
(5)カテーテル関連尿路感染(CAUTI)
 診断方法:尿定量培養,尿グラム染色
(6)偽膜性腸炎
 診断方法:Clostridium difficileトキシン,大腸内視鏡(肛門鏡)

手術領域別の手術部位感染症(SSI)
(1)脳外科領域:術後髄膜炎,VPシャント感染症
(2)心臓血管外科領域:術後縦隔洞炎,胸骨骨髄炎,人工弁感染性心内膜炎,人工血管グラフト感染症
(3)胸部外科領域:術後膿胸
(4)消化器外科領域:腹腔内膿瘍,後腹膜膿瘍,術後リーク腹膜炎,化膿性血栓性静脈炎,門脈内化膿性血栓症
(5)泌尿器科領域:後腹膜膿瘍
(6)産婦人科領域:骨盤内化膿性血栓性静脈炎,尿管損傷による複雑性尿路感染症
(7)整形外科領域:人工関節感染症

基礎疾患に関連した感染症
(1)胆石,総胆管結石の既往⇒胆嚢炎,胆管炎
(2)肺気腫,慢性呼吸不全の既往⇒気管支炎,肺炎,COPD増悪
(3)脳梗塞後遺症で長期臥床の既往⇒誤嚥性肺炎,尿路感染症,褥瘡感染症
(4)尿カテーテル留置の既往⇒尿路感染症
(5)下腿浮腫,蜂窩織炎の既往⇒蜂窩織炎
(6)大腸癌の既往⇒イレウス,消化管穿孔
(7)血液透析患者⇒ブラッドアクセス関連血流感染
(8)肝硬変の既往⇒特発性細菌性腹膜炎

*出典:IDATENセミナーテキスト編集委員会編『病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方――IDATEN感染症セミナー』 pp.13-14(医学書院)

どんな感染症でも,治療に向けた考え方は同じ

 このほかセミナーでは,各診療科で典型的な感染症やカテーテル関連感染症,またがん患者の感染症など,病院内/免疫不全関連感染症に対するアプローチ法について,多数の講師が幅広くレクチャー。各レクチャーの共通した特徴は,感染症原因菌の特定と治療を行う際に,上述の三つのポイントに基づくアプローチが一貫してとられていることだ。

 講師陣との距離も近く質問しやすい雰囲気に包まれていた会場では,感染症診療の考え方を一つでも多く吸収しようと,多数の参加者が各...

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