集中治療を支える「集学性」とは

第３８回日本集中治療医学会開催

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　第38回日本集中治療医学会が2月24－26日に田中啓治会長（日医大）のもと，パシフィコ横浜（横浜市）にて開催された。「集学性（Multidisciplinary）を考える」をメインテーマとした今回，集中治療分野では医学の各分野の横断的な集積と専門性の高い知識や経験の結集が治療に要求されることに着目し，理想的な連携の在り方を考えるための企画が並んだ。

　本紙では，神経集中治療ならびに日本における集中治療医（インテンシビスト）の在り方を議論した，2つのシンポジウムのもようを報告する。

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神経集中治療のさらなる発展を求めて

田中啓治会長

　脳卒中の急性期で，二次性脳損傷の予防・治療に大きな役割を果たす神経集中治療。PCAS（心停止後症候群）の概念の普及で心肺蘇生とともに脳・神経蘇生の必要性が認識され，今日その重要性はいっそう高まっている。シンポジウム「SCUの現状と新たなる期待――脳卒中急性期治療に果たす集中治療の進歩」（座長＝香川大・黒田泰弘氏，日大・木下浩作氏）では，日本でのSCU（Stroke Care Unit）の現状と神経領域における集中治療の在り方を，7人の演者が報告した。

　まずSCUの現状について報告したのは，古川誠（日大），豊田泉（岐阜大病院），岩下具美（信州大病院）の3氏。古川氏の施設では，救命救急センター内にSCUが設置され，脳梗塞血栓溶解療法適応例と3次救急を受け入れていると紹介。氏は，SCU運用の工夫として，電話トリアージで同療法適応症例の効率的な受け入れを行っていること，予後向上のため早期にリハビリを開始していることを挙げた。

　岐阜大では，脳梗塞血栓溶解療法のシステムが不十分だったことからSCUを設置したという。豊田氏は，脳神経外科医を中心に救急医と集中治療医がサポートすることで質の高い医療を提供できていると説明。心不全を背景とする脳梗塞が多いことから，循環器スタッフとの連携を高め，よりよい医療を提供したいと抱負を述べた。

　岩下氏は，救急・集中治療医が管理するSCUについて紹介。その利点として，標準的な医療が個々の医師の能力によらずチームで実施できることから，全身状態の安定化が高まる点を提示した。また課題として，微細な神経所見の認知が難しい点などを挙げ，脳卒中医とのさらなる連携が重要と強調した。

　引き続き，本多満氏（東邦大大森病院）と河北賢哉氏（香川大病院）がくも膜下出血における集中治療について報告した。本多氏は，くも膜下出血急性期の循環障害を検討した結果，脳への循環障害が患者の転帰を悪化させていることがわかったという。二次的脳損傷を最小限に抑えるため，脳血管攣縮発現までの時期に集中治療を行う必要があるとの見解を示した。

　河北氏は，同大での2001－10年のくも膜下出血の治療成績を検討したところ，初期対応を脳神経外科から救命救急センターとし軽症例にも全身麻酔を行うように治療を変更した06年以降，軽症例を中心に予後が向上したと報告。この結果から，くも膜下出血の初期から周術期においては呼吸循環管理，水分管理などの集学的治療が有効である可能性を示唆した。

　脳卒中急性期における集中治療の在り方を述べたのは，永山正雄氏（国際医療福祉大熱海病院）。米国では，Neurocritical Care Unit とNeuro-ICU が普及し神経救急・集中治療専門医が確立するなど，脳卒中急性期における神経集中治療が充実している。一方，日本ではこの概念がまだあまり普及していないことから，氏が共同座長として日本蘇生協議会・日本救急医療財団による「神経蘇生ガイドライン」（2011年3月公表予定）を取りまとめたことを報告した。

　大阪府三島救命救急センターの小畑仁司氏は，神経集中治療におけるNeuro-ICUについて解説した。氏は，神経集中治療の対象患者は脳卒中のほか頭部外傷やCPAなど多岐にわたることから，脳血管障害に限らず重症神経疾患のすべてを対象とするNeuro-ICUの有効性を指摘。Neuro-ICUは患者転帰の改善や入院日数の短縮にも有用なことから，日本での今後の発展に期待を示した。

世界のインテンシビストたち

　シンポジウム「Real Intensivistとは――集学性を支えるもの：世界に学んだインテンシビストたち」（座長＝兵庫医大・西信一氏，慈恵医大・讃井將満氏）では，海外の集中治療の現場を経験した日本人医師が，"インテンシビスト"と呼ばれる世界の集中治療医の現状について報告した。

　最初に登壇した矢口有乃氏（女子医大）は，ベルギーにおける集中治療医を紹介。氏が留学したブリュッセル市では，毎年集中治療の国際シンポジウムが開催されることもあり，市民の集中治療の認知度が高いという。また，院内での集中治療の専門性が確立している点にも言及。日本の集中治療について，（1）市民権を得ること，（2）医学生・研修医に集中治療の面白さを伝えること，（3）専門性を確立すること，の3点を提言した。

　藤谷茂樹氏（聖マリアンナ医大）は，米国における集中治療医育成の現状を報告した。米国の集中治療専門医取得者の背景は，麻酔科のほか内科（集中治療，呼吸器集中治療），外科レジデンシーであるという。氏は，現在日本の集中治療医は麻酔科もしくは救急出身の医師が中心だが，総合内科出身者からの育成も模索するべきとの考えを述べた。

　オーストラリアにおける集中治療については，後藤幸子氏（阪大病院）が解説した。同国での専門医試験は，実際のICU患者を診察し求められる治療を実施できるかを考査する実践的なものだと説明。これは国内のどこでも標準的な医療が受けられるよう，集中治療のプロとして求められる能力と責任を指導医が理解していることが背景にあるという。日本でも，このような集中治療と集中治療医に対する共通認識を持つよう要望した。

　香港のICUにて2か月間研修を行った経験を紹介したのは竹田健太氏（兵庫医大病院）。香港では，内科または麻酔科から集中治療専門医をめざす道があり，それぞれの診療科で学会とは異なる組織で教育のカリキュラムが決まっていると説明。学会は，学術的な面のみを担当し，専門医育成にはかかわっていないという。このほか日本との相違点として，香港では集中治療医の定義がはっきりしていることを挙げた。

　最後に登壇した早川峰司氏（北大病院）は，日本の集中治療の現状について発言した。日本では，手術室，救急，病棟などさまざまな部門からICUに入室となるなど，施設ごとに多様な形態が存在するため，そこで働く集中治療医にもさまざまなスタイルがあるとの見解を表明。また，集中治療の経済的側面にも触れ，日本では患者が経済的理由でICUに入室できないことはないという利点を挙げた上で，日本に適した集中治療の在り方をさらに検討すべきと呼びかけた。