【interview】

常に"発達"の視点を持って患者さんを診ることが，
広汎性発達障害の正しい診断につながる

広沢正孝氏（順天堂大学スポーツ健康科学部健康学科教授・精神保健学）に聞く

　「成人の発達障害」や「アスペルガー症候群」といった概念は，社会で何らかの"生きにくさ"を感じていた人々に，その理由を明快に示し得ることから，今や広く一般にも認知されつつある。しかし障害の本質が見えないまま，呼称のみが独り歩きしている感も否めない。本紙では『成人の高機能広汎性発達障害とアスペルガー症候群――社会に生きる彼らの精神行動特性』（医学書院）を著した広沢氏にインタビュー。この障害を正しく理解し，"生きにくさ"を解決するためのヒントを聞いた。

周囲に理解されない人々

――成人の高機能広汎性発達障害（高機能PDD）の概念は今，一般のマスメディアなどでも話題ですが，どのような障害なのでしょうか。

広沢　高機能PDDとは，知的発達の遅れのない，自閉症やアスペルガー症候群，非定型自閉症のことです。患者さんの中には，高等教育を受け就職し，結婚して，一見ほかの人と変わらない社会生活を送れている方も少なくありません。ただ「気持ちが通じない」「融通が利かない」といったネガティブな印象を持たれてしまう方も多く，そうした特性のせいで集団にうまく適合できず，本人も周囲も大きなストレスを抱えてしまうことがあります。

――子どものころに発達障害と診断されて成人した方と，成人後に問題が顕在化した方では，印象は異なりますか。

広沢　子どものころに既に診断がついている方は，障害に対処するための訓練を受けたり，生活しやすい集団を選択したりと，本人も周りも障害とうまく付き合っていく"生き方"を，学習できている面はあるようです。

　一方，成人して初めて診断の付いた方の場合，どちらかというと知的レベルが高く，子ども時代には"変わっているけど勉強ができる子"などと周りに許容されている方が多いと感じます。しかし一定の年齢に達すると，集団にうまく合わせられないことに気づき，「なぜ気持ちが周りに通じないのか」「なぜ周りの気持ちがわからないのか」と悩むようになる。さらに周囲から責められて抑うつ的になったり，不安が増大したり，時には被害的になったりと，二次的に精神症状が形成されてしまうことが少なくありません。理由もわからぬまま，ダイレクトに障害に直面してしまっている印象を受けます。

■"発達"を軸にして，診断が一転する

――「高機能広汎性発達障害」という診断が，成人を対象になされるようになったのはいつごろでしょうか。

広沢　盛んに診断されるようになったのは，日本ではおそらくここ10年と少しでしょうか。それまでは成人の精神科領域に"発達"の視点が乏しく，診察時の状態像から統合失調症や双極性障害，パニック障害などの診断名が当てはめられてきた歴史があります。

――先生ご自身はどんなときに"発達"という視点に気付かれたのですか。

広沢　私が初めて成人患者に発達障害と診断を付けたのは，まだそうした概念があまりなかったころですね。

　当時担当していたのは長期入院中のある男性患者さんでしたが，統合失調症，躁うつ病，てんかんなどさまざまな診断が付いていました。彼は病床の整理が苦手で，作りかけの模型をベッド上の棚に積み上げていたのですが，片付けの必要に迫られ，一緒に模型を完成させることになったのです。

　彼は最初にある航空会社のジャンボジェットの模型を選び，コツコツ作っていたのですが，完成間近になって「同じジャンボジェットでも航空会社によってエンジンの種類が違うのに，この模型は正確ではない。作る意味がない」と，ぴたりとやめてしまいました。

　小さな出来事でしたが，このとき，当時私が児童精神医学分野で耳にしていたアスペルガー症候群の子どもの「こだわり」が頭に浮かびました。分厚いカルテを丹念に見直すと，アスペルガー症候群を裏付けるエピソードが数多く書いてある。さらに患者の母親に子ども時代について聞くと，その特徴がはっきり表れていたのです。

　そこで，今までどの診断名にも収まりきらなかったほかの入院患者さんもあらためて発達の視点で考えたところ，やはりしっくりくる方々が結構いて，そのときに見方がガラッと変わりました。

――診断におけるポイントは，どのような点にあるのでしょうか。

広沢　例えば統合失調症の鍵概念である「プレコックス感」のように，発達上の問題を"嗅ぎとる"勘，すなわち臨床的知識や経験に基づく洞察力は，一つ求められると思います。

　しかしさらに重要なのは，発達歴を詳しく聞くことです。操作的診断が普及している現在，成人対象の精神科医は特に，過去2週間，あるいは過去半年間の病態像を見て診断するよう訓練されており，発達歴までは聞かないことが多いように感じます。また，丁寧な問診をする時間がなかなか取れないという診療上の事情もあるでしょう。

　"発達障害"という視点がなければ発達歴を聞こうとは思わないでしょうし，発達歴を聞かないと"発達障害"という診断には至りません。つまり常に"発達"の視点を意識して，患者さんを診ることが大切だと思います。

――ある程度時間がかかっても，丁寧な問診を基にした診断が必要ですね。

広沢　そうですね。精神疾患において早期診断は非常に大切ですが，早すぎて誤診してしまっては，それこそデメリットのほうが大きくなってしまいます。2回，3回と来院してもらい，場合によっては患者さんの許可を得て，両親や旧知の方にも一緒に来ていただき，発達歴を聞く。そうして特徴が得られて初めて，私は診断を付けるようにしています。

――一方で，過剰診断の問題もあります。

広沢　残念ながら過剰診断は今，少なくないと感じています。"発達障害"といえばわかりやすく，説明がつきやすいため，つい飛びついてしまうのかもしれません。しかしその結果，本当はPDDとは言えないような人までも，その性格の一部のみが強調された...