〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第191回

アウトブレイク（7）

前回までのあらすじ：19世紀後半，天然痘予防接種を法律で義務化する動きが強まった。

　ボストンで天然痘が最後に流行したのは1901－03年のことである。このときの流行は，感染者1596人・死者270人を出したが，予防接種の「義務化・強制」をめぐってさまざまな事件を引き起こしたことでも知られている。

予防接種の強制が訴訟に発展

　当時マサチューセッツ州で行われていた「義務化」は，天然痘予防接種を公立学校入学の要件とするものだった。そのため就学直前に予防接種を受ける例が多かったのだが，1901－03年の流行で1－5歳児と6－10歳児を比較したとき，その感染率は6倍以上異なり，予防接種の効果は明らかだった。しかし，就学直前に受けた予防接種の免疫効果が時とともに薄れることは明らかだったし，流行発生が判明した直後，ボストン市当局は全市民に対して「自発的に」予防接種（再接種）を受けるよう呼びかけた。

　当時ボストンの人口は約56万人。1901年12月の時点で40万人の市民が予防接種（あるいは再接種）を受けたと推察されたが，市当局は翌02年1月，全市民への予防接種をめざして「戸別訪問」を開始した。その際，「市は予防接種拒否者に対して5ドルの罰金あるいは15日の収監を科すことができる」と定めた州法を厳格に適用することも決められた。さらに，「ホームレスは危険な感染源」とする偏見があったため，彼らに対して警官が暴力的に体を押さえつけた上で予防接種が強制されるような乱暴なことも行われたのだった。

　当局が予防接種強制の動きを強化したことに対して，当然のことながら，「強制」に対する反対運動もわき起こった。02年1月には予防接種拒否に対する罰則を定めた州法を廃止する法案（複数）が州議会に提出されたが，マサチューセッツ州医師会など医療界の主流が「強制」を支持したこともあり，翌2月，廃止法案はすべて否決された。

　一方，ボストンに隣接するケンブリッジ市では，「予防接種を強制する州法は人権侵害」と，罰金を科された市民が訴えを起こした。この訴訟が終結したのは3年後の05年であったが，連邦最高裁は「州は危険な疫病から社会を守る権限を有する」とする判決を下し，予防接種強制を定めた州法に対して「合憲」のお墨付きを与えたのだった（註1）。

ファイファー事件

　予防接種強制派と反対派との争いが激しく続くなか，ボストン市衛生局局長のサミュエル・ホームズ・ダージン医師は，「予防接種など必要ないと主張する人にその主張を証明するチャンスを提供しよう。特例として，予防接種を受けていなくても隔離病棟に入る許可を与える」と，反対派を挑発した。この挑発に応えたのがイマニュエル・ファイファー医師（60歳）だったが，彼は，絶食や催眠療法を推奨する医師として知られ，天然痘についても「健康に問題がなければかかるはずがない」とする説の持ち主だった（註2）。02年1月23日，ファイファーは隔離病棟を訪問，100人以上の天然痘患者を「回診」した。その際，案内役のポール・カーソン医師は「顔を近づけて患者の息の臭いを嗅ぐよう」勧めたという。

　はたして2週間後，ファイファーは天然痘を発病，一時は命が危ぶまれるほど重篤な状態に陥った。ダージンが，「予防接種を受けた医療スタッフに発病者が出ていない」事実を喧伝する一方，ボストン・ヘラルド紙は「反予防接種派にとっては有益な教訓となったし，予防医学の歴史に残る事件として長く語り継がれることになろう」とダージンの「勝利」を称えたのだった（註3）。

リスク・ベネフィットのバランスと医療者の責務

　冒頭に，01－03年の流行は「最後の流行となった」と書いたが，その後ボストンでは，天然痘は散発的にしか発生しなかったし，33年以降は一例も発生していない。さらに，米国全体における患者の発生は49年が最後であったが，米国が天然痘予防接種を最終的に中止したのは71年であった。その間22年，米国では「天然痘患者は一例も発生していないのに，予防接種の副作用死が毎年6－8例発生」という時代が続いたのである。

　「ある医療行為についてその必要性・緊急性を判断するときにリスクとベネフィットを秤にかけて比較する」という原則は，予防接種の緊急性・必要性を判断するときも何ら変わるものではない。「絶滅」した伝染病に対する予防接種を漫然と続ける行為も，パンデミックの真っ最中に「副作用が怖い」と有効性・安全性が証明された予防接種を拒否する行為も，リスクとベネフィットのバランスを考えたとき，ともに「著しくおろか」であることに変わりはない。個々の予防接種の必要性・緊急性に関して，時代時代の状況に応じて，国民・患者に「リスクとベネフィット」に関する正確な情報を提供することこそが，医療者に課された責務なのである。

（この項つづく）

註1：いわゆる「ジェイコブソン対マサチューセッツ」訴訟。ちなみに，1927年，連邦最高裁は，「バック対ベル」訴訟で，州が精神発達遅滞者に断種手術を強制することを定めたバージニア州法を「合憲」と認定したが，その際「ジェイコブソン対マサチューセッツ」の判決における「危険な疫病」の部分を「劣悪な遺伝子」に置換した論理が採用された。
註2：「健康であれば天然痘にかからない」とするファイファーの考えは，予防接種強制反対派の中でさえも「異端」とされていた。
註3：ファイファー事件が「予防医学の勝利」でなかったどころか，「First, Do No Harm」の原則に照らしたとき，米医学史に残る「汚点」となったことは今さら説明するまでもないだろう。