それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第7回】

呼吸器：肺塞栓症

志賀隆
（Instructor, Harvard Medical School/MGH救急部）

（前回よりつづく）

　わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。しかし, まだ完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容，病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。また，臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。一見初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来にも患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では，奥深いER で注意すべき症例を紹介します。

　呼吸器内科をローテーション中のあなたは，さまざまな呼吸器疾患を担当し，血液ガスの解釈も得意になってきた。救急外来の次の患者の主訴を見ると，「呼吸困難」とある。

■Case

　55歳女性。既往に神経サルコイドーシスがあり，神経内科でフォローされている。1週間前から労作時の呼吸困難があり，あまり活動できていない。胸痛はなく，下肢の腫脹なし。血圧130/80 mmHg，脈拍数88/分，SpO₂96％（RA），体温36.5℃，チアノーゼなし。会話に問題なし。心音純，呼吸音清，腹部平坦軟，下腿腫脹なし。その他の既往なし。

■Question

Q1　呼吸困難へのアプローチは？
A　(1)気道確保の必要がないか？　(2)緊張性気胸がないか？　(3)致死的な低酸素がないか？

　気道異物や喉頭蓋炎など気道確保の必要がある場合には，十分な人手と器具を集めて対応することが望ましい。特に，喉頭蓋炎を強く疑う場合の気道確保は，耳鼻科医や一般外科医のいるところで輪状甲状靭帯切開のための器具を開けて，頸部を消毒した状態で意識下のファイバー挿管を試みる。もし，挿管中に呼吸が止まった場合，胸部を圧迫することで空気が泡のように少しだけ見えることがあり，チューブを入れるべき場所がわかる場合がある。

Q2　肺塞栓症の臨床ルールとは何か？
A　PERCルール，Wellsスコアなど。

表1　PERCルール

表2　Wellsスコア

　本症例ではWellsスコアは0であったが，労作時呼吸困難感のアセスメントのために歩行時のSpO₂を測定。数歩歩行後に呼吸困難感が悪化し，SpO₂が93％と低下したため，Dダイマーを測定したところ，1500μg／mLと陽性であった。胸部X線は肺野清，心拡大なし。

Q3　Dダイマーの問題点は何か？
A　擬陽性になる場合があること。

　Dダイマーの問題点は，擬陽性になる場合が少なからずあることであり，DダイマーによってCT施行を少なくしようとしたにもかかわらず，本来ならばCTが必要なかった症例にもCTがオーダーされているという報告もある（Am J Emerg Med. 2006［PMID : 16490664］）。一生におけるCTの回数が，癌の発生率と関連するという報告（N Engl J Med. 2007［PMID : 18046031］）もあることから，現在は救急部でのCTをオーダーしすぎないようにする傾向が見られる（それでも米国の救急部ではリスク回避，診断のために多くのCTがオーダーされている）。

Q4　S1Q3T3の意味とは何か？
A　右室負荷があるという意味。肺塞栓症の診