それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第8回】

整形外科：橈骨遠位端骨折

志賀隆
（Instructor, Harvard Medical School/MGH救急部）

（前回よりつづく）

　救急外来での勤務にも慣れたあなたは，外傷診療への自信を深めていた。そこに，救急隊から外傷の入電あり。

■Case

　64歳女性。既往に高血圧。転倒による左手首痛にて来院。電気のコードに足を引っ掛けたとのこと。転倒時に頭部外傷などはなし。左母指，左示指・中指のしびれを訴える。血圧150/100 mmHg，脈拍数100/分，呼吸数20/分，SpO₂97％（RA）。

【身体所見】全身状態：苦痛で苦悶。頭部外傷なし，頸椎その他椎体の圧痛なし。胸腹部の圧痛なし。左手首にフォーク上の変形あり。転位は背側へ。左母指，左示指・中指領域の知覚低下あり。

　撓骨遠位端骨折を疑ったあなたは，「X線撮影後に整形外科の先生に診察をお願いして，せっかくの機会だから整復をさせてもらおう」と考えた。

■Question

Q1　転倒患者の診察で気をつけることは何か？
A　　転倒の理由を必ず鑑別すること。転倒外傷に伴う合併損傷を常に考慮すること。

　内科と外科が分かれる救急外来でしばしば見逃される可能性があるのが，転倒の背後にあるめまいや失神の可能性である。心原性なのか，脱水や貧血による低循環血液量によるものなのかなどの問診が，失神の際には必要である。多くの場合，失神による転倒には入院でのモニターが必要となる。

　頭部外傷の有無の確認も必須である。抗凝固療法中の患者では，CT撮影が必要となる。Canadian Cspine Ruleなどの臨床基準にのっとり，画像の必要性を判断しつつ体幹などの合併損傷を探す必要がある。

　この患者は，つまづきによる転倒で合併損傷はなかった。

Q2　四肢外傷におけるポイントは何か？
A　　神経損傷，循環障害，腱障害の有無を確認すること。

　四肢の診察のポイントを熟知することは，救急医にとって非常に重要である。手関節周囲であれば撓骨動脈，尺骨動脈，capillary refill（毛細血管再充満）を確認する。循環障害があれば，整形外科医の到着を待たずに徒手整復に臨むべきである。

　各指においてDIP関節（遠位指節間関節）でFDP（深指屈筋腱），PIP関節（近位指節間関節）でFDS（浅指屈筋腱）の機能を確認する。特に，手掌の裂傷で親指の対立だけが障害されることがあるため（正中神経反回枝麻痺による母指対立障害），伸展，屈曲だけでなく対立も見なければならない。また，本例のように知覚障害がある場合も整形外科医への迅速なコンサルトが必要である。ボクサー骨折（第五中足骨遠位端骨折）では，小指のローテーションがあるかどうかの確認も必要である。

　この症例では，X線にて撓骨遠位端骨折が明らかとなった（図1）。（1）正中神経領域の感覚障害を認め，合併する手根管の損傷が疑われる，（2）徒手整復後の迅速な手術が必要，と指導医が判断。徒手整復に取りかかると同時に整形外科医がコールされた。

図1　背側転位のある橈骨遠位端骨折

Q3　骨折の記載に当たっては，何に注意すればよいか？
A　　骨折の管理は適切な診断と所見の記録から始まるため，厳密な記載が求められる。特に，骨折の部位，骨折の種類，転位の程度がその中心となる。

　骨折所見の記録は，救急診療に不可欠である。正確な記載は，電話コンサルトにも有用である。骨折の所見記載には多くの用語が使われるが，あいまいな表現を避け，正確な用語を使うことが治療の助けにもなり，情報共有に役立つ。

（1）開放vs.閉鎖　開放性骨折は骨髄炎など深刻な感染のリスクがあるため，整形外科救急として迅速な対応が求められる。閉鎖性骨折では骨折部の皮膚の損傷はない。どのような状況であれ，骨折が外界との交通がある場合は開放性骨折となる。

　開放性骨折は，刺創などわかりにくいものから，明らかに骨が皮膚から突出しているものまでさまざまである。骨折部の近傍に小さな創を認めた場合，綿棒などで交通性を確かめるべきだとする主張もあるが，確固たる文献的裏付けはない。開放性骨折の場合，創を清潔なガーゼなどで覆い，すぐに経静脈的に抗菌薬を投与しなければならない。開放性骨折の分類にはよくGustilo分類（J Bone Joint Surg Am. 1976 ［PMID : 773941］, J Trauma. 1984 ［PMID : 6471139］）が使われる。

　抗菌薬は，第一世代セファロスポリン系が選択されることが多いが，Gustilo分類のII型，III型の場合はアミノグリコシド系を追加することが望まれる。

（2）解剖学的位置　次に重要なのは，解剖学的に正確な位置である。基本だが，記載は左右・骨...