MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

上部消化管内視鏡スタンダードテキスト

多賀須　幸男，櫻井　幸弘　著

《評　者》藤城　光弘（東大病院光学医療診療部部長／准教授）

内視鏡を知り尽くした著者が織り成す内視鏡学の歴史的名著

　ある日，医学書院から厚手の書籍郵便が届いた。以前の執筆原稿が書籍として上梓されたのかと思い，何気なく封を開けて唖然とした。恐れ多くも内視鏡の世界ではいわゆる“雲上人”である，多賀須幸男，櫻井幸弘両先生の手による大作に書評をとの依頼であった。書評は，その道の第一人者が後進や同僚に宛てて大所高所から真剣勝負で書き記すものと相場は決まっている。なぜ私のような若輩者にその御鉢が回ってきたのか，しばし熟考した。後進の指導に人一倍熱心な先生方のこと，東大，国立がんセンターと多賀須先生の後を追った頼りない後輩に対する，これも一種の教育の一環，東大病院の光学医療診療部長就任祝いとしての粋なはなむけと理解し，謹んでお受けすることとした。よって駄文をご容赦いただきたい。

教科書とはかくあるべき――客観的データに裏打ちされた著者の膨大な知識と経験の背後に内視鏡学を介した著者の思想をみる
　本書のはじめに「資料提供協力者一覧」が掲載されている。そこには，「本書を作成するにあたり，旧日本電信電話公社関東逓信病院から現NTT東日本関東病院における内視鏡データと画像を利用した。……（中略）…･･･本来ならここにすべての先生方のお名前を記載すべきであるが，……（中略）……500件以上の検査をなされた先生方のお名前を掲げることとした」のくだりが付記されており，いきなり強い衝撃を受けた。なぜなら，本書は著者のみのものではなく，著者とともに日々の診療，研究，教育に従事した，数多くの医療関係者（医師のみでない）の集大成であるという著者の強い意志がこの数行に簡潔に示されていたからだ。

　さらにその衝撃は序文を読み進めると期待感に変わった。この教科書を読むことで私が長年探し求めてきた回答が得られるかもしれない。序文に示されている，多賀須先生と櫻井先生がめざしていた“同じ理想”とは何だったのであろうか。無性に知りたくなった。

序論の記載が充実
　類書の多くが，簡単な消化管の解剖・生理に引き続き，検査，治療の総論と臓器別各論という構成になっているが，本書の特徴はいわゆる序論と考えられる，パンエンドスコピーの歴史的背景や機器への理解を深める記載，内視鏡センターのあり方，内視鏡医療を取り巻く諸問題，特にリスクマネジメントに関する記載が充実している点にある。これは，1994年上梓の前書『パンエンドスコピー――上部消化管の検査・診断・治療』（医学書院）からの一貫した著者の方針のように思われる。著者が最良の内視鏡診療を行う上で，いかに心・技・体，もとい，機器・環境・医療関係者の三位一体を重要視しているかが伺える。昨今，ともすれば最新の診断・治療技術がもてはやされる風潮があるが，一歩立ち返って日常診療を見直すべきであろう。そのヒントがそこかしこに散りばめられている。

　第5章の「形をよむ・色を作る」は圧巻である。いかに人の認知の仕組みがアナログ的であるかがよくわかる。ファイバースコープの時代から電子スコープの時代となり，モニターの色を自在に作ることができるようになった。内視鏡医は何を信じていいかわからない。いわゆる，診断における匠の技が，客観的データとしていまだにパターン認識化できないのは，人間の認知の仕組みが極めてアナログかつ複雑なものであるためかもしれない。内視鏡診断学は，そのアナログな認知という人間の脳の中にだけ存在する機能の上に成り立っていると言えるのかもしれない。著者は本章を“写真ごころ”という言葉で締めくくっている。“内視鏡医は良き写真芸術家たれ”，まさにそうありたいものである。

各所に著者の“虎の巻”が出没
　本書を読み進めて，非常に快感を覚えた。すらすら読める。なぜか？　これだけの先生方の著書にもかかわらず，背伸びがない。ここまでは自分たちの経験，ここからは文献による，これは自分たちのデータだが，これは他施設のデータ等々，極めて明快に区別し，記載されている。

　内視鏡学の教科書として必須の，選りすぐりの内視鏡写真や著者自身によるきめ細かなシェーマが，惜しみもなくふんだんに掲載されていることも本書が読者に快感を与える一因であろう。1972―2006年の間に積み重ねられた163,648件に及ぶ内視鏡検査・治療のデータベースに基づく，筆者ら独自のEvidenceが満載である。また，引用記載部分，他施設データには必ず引用文献を当て，読者が原著をたどれるような配慮に余念がない。

　パンエンドスコピーの教科書として，「下咽頭・喉頭の病気」を前書『パンエンドスコピー――上部消化管の検査・診断・治療』より取り上げていた著者の先見性にただただ敬服するのみであるが，本書ではさらに詳しく書き下ろしている点も画期的であろう。特に共感を覚えたのが，第7章―第9章の検査，治療の総論で出現する，「suggestions」という重要事項をまとめた，著者自らのワンポイントアドバイスである。同章部分は「suggestions」を拾い読みし，関心を持ったその関連項目に目を通すだけでも大変勉強になるであろう。

同じ理想をめざして働くうちに……
　振り返って，両巨頭がめざした同じ理想とは何だったのであろうか。五反田の地に繰り広げられたPatient-orientedな医療の実践がExperience based Medicineとして積み重ねられ，その集計が客観的データとしてEvidence based Medicineに発展し，それが次世代に脈々と引き継がれている。その現状をみれば自明であろう。それは，たった1人のカリスマ医師によってでは決して成し得るものではなく，同じ志を持った，他の医療職を含めたチームにおいてのみ成しえるものであることを本書はわれわれに語りかけてくれている。

　本書は一部の内視鏡専門医を対象にして書かれたものではない。初めて内視鏡を志す研修医から，すでに内視鏡室を任されている部長クラスの内視鏡指導医，もっと言えば，内視鏡医療を理解しようとするすべての医療職や一般初学者まで，包み込む包容力がある。職種，世代を問わず，あらゆる人たちを内視鏡を介して結び付ける思想を感じる。全国の内視鏡室，いや翻訳され，世界中の内視鏡室に必携の書と心から推薦申し上げたい。

B5・頁344　定価14,700円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00369-8

解剖を実践に生かす
図解　泌尿器科手術

影山　幸雄　著

《評　者》大家　基嗣（慶大教授・泌尿器科学）

泌尿器科医のあらゆるニーズに対応した好著

　手術は記録を通して客観性を持つのではないだろうか。その役割を果たすのが手術記事であり，そこには個々の症例でどのような手技がどのような時間軸で施行されたかが記録され，第三者が読んで手術の過程がわかるように記載されている。

　さらに，手術を行う医師は，自分自身の手術の習熟のために，手術記事に記載するにはあまりに主観的な「手術ノート」を作り，先輩の医師に習ったこと，今後改善すべき点などを詳細に記載し，後生大事に持っていることが多いと評者は感じている。医師は，手術前にノートの記載とスケッチを眺めながらイメージを描き，手術に臨む。そして，手術の終了後は加筆を行い，ノートの「改訂」は繰り返されていく。この地道な過程こそが上達への定石であり，この記録を通して，先輩の医師は後輩に技量を伝授してきたのではないだろうか。

　個々の症例では手術は1回きりである。なんとしてでも全力を尽くさなければならない。より良い手術を継続的に実践するためには，手術自体の客観性を担保しなければならない。そのためには，学会で勉強し，意見を交換するだけでなく，手術書あるいは文献をひもとき，常に自らの手技に批判的な視点を持つ必要がある。

　おそらく著者はより良い手術を求める過程で，自らが集積してきた詳細な術中のスケッチを通して技術を磨いてきたのだと思う。著者は東京医科歯科大学の木原和徳教授とともにミニマム創手術の確立に多大なる貢献をしてきた。本書では膜の解剖を徹底的に理解し，これ以上の解析は無理であろう，あるいは手術にはそれ以上必要はないであろうというレベルまで考察して泌尿器科手術に応用している。この考察はミニマム創手術の確立に必要な過程であったのかもしれない。

　学問の方向性の1つとして，錯綜する知識から共通の原理を発見するということがある。おそらく著者が泌尿器科手術をそういう学問としての立ち位置から解析し，たどり着いた原理が，「血管の分布は人によって異なるものの，膜構造のうちのどの層を走行しているかについては例外がない。血管そのものが今どこを剥離しているかを教えてくれる」ということであったと思う。本書を通じて具体的な手術手技を学ぶだけでなく，この原理を知った読者が手術をどのように変貌させていくかを著者は読者に問いかけている気がする。

　本書の特徴の1つとして，手術の行程を示していくイラストに省略がなく，1つずつの行程を丁寧に記載してあることが挙げられよう。そのことが，若い医師でも，あるいは熟練した医師にも新たな発見を享受できる基盤となっている。手術を系統的に学びたい若い医師にとっても，手術に客観性を持たせたい上級医師においても学ぶことの多い書であると言える。本書はミニマム創手術を行っている泌尿器科医だけでなく，通常の切開手術あるいは腹腔鏡手術を行う医師においても参考になるエッセンスが詰め込まれている。泌尿器科医のあらゆるニーズに対応した好著と言えるのではなかろうか。

A4・頁312　定価12,600円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01021-4

栄養塾
症例で学ぶクリニカルパール

大村　健二　編集

《評　者》鷲澤　尚宏（東邦大医療センター大森病院栄養サポートチームチェアマン／専任准教授）

NSTスタッフと“かみ合う”チーム医療リーダーとなるために

　1980年代には完全静脈栄養法（以下TPN）が全盛であったが，90年代の終わりになると積極的な腸管利用が推奨されるようになった。TPNがあたかも悪い栄養法であるかのごとく評価されるという，米国栄養教育の内容が日本に入ってきた時代である。この結果，無理に経腸栄養を勧めたり，非現実的な経口摂取を叫んだりする状況が医療現場につくられてしまった。これは，医師の卒前教育が行われないままに応用医学が普及した結果である。

　2006年の診療報酬改定で「栄養管理実施加算」が導入され，2010年からは「栄養サポートチーム（NST）加算」が始まった。これにより，栄養サポートチームの看護師や管理栄養士，薬剤師が，受け売りではなく，自ら栄養管理を立案する立場を得ることとなった。医師とコメディカルが栄養管理の方針を話し合うときには客観性のある判断が必要となるが，本書は多くの医療者らが疑問に感じていた部分に明快な解答を示してくれている。

　2章「臨床栄養　基礎編」では，「TPNが栄養管理として最適である病態は多数ある」（57ページ）と言い切っており，「問題なのは，適応を考慮せず漫然と施行するTPNである」（同ページ）ことを明らかにすることにより，現状に警鐘を鳴らしている。また，高カロリー輸液製剤は汎用性が高いため，「そのまま投与すると，グルコース過剰かアミノ酸不足のいずれかになる」（61ページ）と指摘し，具体的な処方計画で対策を示している。周術期の患者が持つ退院への不安に対し，「退院して日常に戻ろうとすることが何よりのリハビリで，体力をつける早道であると説明」（96ページ）するアドバイスは，そのまま応用できる。

　3章「臨床栄養　応用編」では，多くの疾患を例に理論的な解説をしている。栄養学の知見を臨床現場で応用することが目的であり，「食べるためのPEG」（153ページ），「栄養ケアなくしてリハなし，リハなくして栄養ケアなし」（159ページ）など，栄養療法を受ける生身の人間が主体となっている内容に感銘した。続く4章「栄養管理のピットフォール」では，特に過剰な栄養素を投与することへの注意を促すために「Refeeding症候群」の項に9ページを割いている。Refeeding症候群については，2章に含まれる「低栄養患者の栄養管理」の項でも言及しており，正しいアセスメントに基づく適正な栄養療法の重要性を強調している。

　ここまで症例をもとにしたQ & A形式のレクチャーを読んだあとで1章「栄養管理に必要な生化学の知識」に戻ると，糖質・脂質・蛋白質の消化吸収と微量栄養素の生理活性について凝縮された解説を行っており，成書のどこを読み直せばよいかがわかった。

　編者の序文を読み返すと，読者対象を「研修医やNSTスタッフ」と定めており，未来のチーム医療リーダーである若手医師もターゲットであることが謳われている。編者と分担執筆した著者らは，1990年代に医師である私をこの分野に導いた先輩たちである。NSTのコメディカルと担当医師の議論がかみ合わない原因は，コメディカルの力量不足のみならず，私を含めたチーム医療のリーダーたる医師の知識不足が背景にあると指摘されているかのようだ。若手医師の育成，さらにはチーム医療の成熟をねらいとして本書は上梓されたのではないかと感じる。

A5・頁280　定価2,940円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01014-6