【座談会】 在宅ケアの現場には不思議な力がある

秋山正子氏（株式会社ケアーズ　白十字訪問 看護ステーション統括所長）＝司会 河野政子氏（聖路加看護大学大学院 看護学研究科修士課程） 平原優美氏（あすか山訪問看護 ステーション所長／首都大学東京大学院 地域・在宅看護学 CNSコース） 野口忍氏（前北摂総合病院 訪問看護ステーション所長／大阪府立大学大学院 在宅看護学CNSコース）

　自分はどこでどのような最期を迎えたいか。大多数の人が病院で亡くなる今，そのようなことを考える機会は多くありません。また，介護における家族の負担や，何か緊急事態が起きたときの不安を考えると，残された時間を自宅で過ごすということに躊躇する人も多いのが現状です。しかし，在宅ケアでは，終末期の患者の思いがけない力に驚かされることがあると聞きます。それは，自宅が本来の居場所であり，自分らしさが保てる場であるからではないでしょうか。

　本紙では，このほど『在宅ケアの不思議な力』を上梓した秋山正子氏と，在宅ケアの現場で働くなかでさまざまな課題を見いだし，現在大学院でよりよい在宅ケアのあり方を模索している3氏を迎えた座談会を企画。患者のもっとも身近な医療職である看護職として，死にゆく人を支えるためには何が必要なのか，お話しいただきました。

秋山　近年，終末期を自宅で過ごす方々のための在宅ケアが注目され，なかでも訪問看護師の役割が重要視されてきています。在宅ケアは発展途上で課題も多くありますが，それを上回る魅力と思いもよらないような力があることをよく経験します。私はそのことを伝えたくて『在宅ケアの不思議な力』にまとめました。幸い，病院，在宅ケア，学校，患者さんなど多くの方に読まれているようです。

　本座談会では，ご出席の3人の方に事例を紹介していただきながら，在宅ケアの現状や魅力をお伝えできればと思います。また，今後の看護のあり方について話し合っていきましょう。

終末期の鎮静をめぐって（Aさんのケース）

野口　私が今年3月まで勤務していたステーションは，2.5人のスタッフで運営していますが，終末期の方も多く，がん以外の疾患を含め年間約30人の看取りをしています。この事例では，1か月ほどのかかわりのなかで把握したAさんの背景や価値観などから，「鎮静されている」という状態はAさんにとって不本意なのではないかと考え，動いていきました。

秋山　フェンタニルによる傾眠状態に不信感を抱いたAさんの気持ちを汲み取り，Aさんの思いに沿うような提案をしたのですね。在宅では，鎮静を早くからかけることはあまりなく，患者さんの状態を見ながらぎりぎりのところで判断します。患者さん本人も「ちょっと体がつらいけれど，家族と話のできる時間がほしい」など自己決定することが多いです。

　しかし，場合によっては「家族が患者さんの苦痛を見ていられないのではないか」と察して医療者が鎮静をかけることもあるようです。鎮静に対する考え方は医療者によっても異なるので，倫理的な問題を含めてもっと話し合うことが必要ですね。

野口　昨年参加した日本死の臨床研究会でも，鎮静の是非を問う発表が多い印象を受けました。私自身は個々のケースにおいて，家族関係や生活背景，価値観を把握しながら，鎮静が最善なのかどうかをチーム全体で検討することが重要なのではないかと考えています。

秋山　個々のケースの全体を見ながらチームで動いていくことは，訪問看護師の重要な役割です。そのためにはチームメンバーとの円滑な関係が不可欠です。さらに，他職種との連携は何と言っても「顔の見える関係」が大切ですね。

◆全体を見ながらチームで動く

秋山　家族をチームケアの一員として支援しながら患者さんを看取る状態にしていく視点も非常に重要です。

野口　奥様がAさんの主介護者だったのですが，それまでの生活ではAさんがすべてを決定してこられたので，奥様が物事を決断することが難しい状況でした。また，Aさんが終末期にあることに対して心の準備ができていなかったので，奥様をサポートすることが不可欠だと考えました。

秋山　看護の基本は「その人の持っている力を引き出す」ことです。訪問看護師は，患者さんだけでなく，ご家族の持っている力を最大限引き出していくさまざまなスキルを持っていますね。

野口　患者さんのことは，ご家族が一番よくご存じです。例えば「お父さんは熱いお風呂が好きだから，熱めのタオルで身体を拭いている」など，家族にしかわからない個別性のあるケアを工夫して行っています。しかし，介護はご家族にとっても非常に負担が大きいものです。ですから，「すごいですね。やっぱり○○さんのことをよくわかっておられますね」などと声をかけることで，達成感や自己肯定感を得られるのではないかと考え，日々実践しています。

遺族が「よかった」と思える選択を支援する（Bさんのケース）

河野　私が以前勤務していた訪問看護ステーションでは，終末期のケアに積極的に取り組んでおり，自宅で亡くなるまで数日しかないような方も引き受けていました。Bさんは，病状が悪化して病院ではもう治療ができないとのことで，ご自宅に帰っていらした方でした。しかし1か月後，Bさんが動けなくなったのを機に在宅療養の限界を感じた家族が話し合い，PCUに戻ることが決まりました。

　当時は私自身も，自宅で最期を迎えるには訪問看護だけではなく，ある程度家族の介護力が確保されていなければ難しいと感じていたので，Bさんが置かれた状況下では入院となっても仕方がないと思っていました。しかし，所長からもっとできることがあったのではと問われ，どうすればよかったのか考えるようになりました。

秋山　本人のご希望に沿えないということも，現実にはありますよね。奥様はBさんが亡くなった後，どのように思っていたのでしょうか。

河野　Bさんが亡くなった後に奥様とお話しする機会があったのですが，「自分も精一杯やったし，最後は一緒に入院してゆっくり見送ることができたのでよかった」とおっしゃいました。

秋山　周りの人がいくら「最期まで自宅でみてあげたかった」と思ったとしても，中心に据えるべきは患者さんと家族です。訪問看護師は水先案内人として，少し先を読んだ提案や情報提供を行いながら，遺された家族が「それでよかった」と思えるような選択と，その選択を全うすることを支え続けることが重要ではないでしょうか。

◆終末期に寄り添う体制をつくる

秋山　河野さんがおっしゃったように，終末期の患者さんに寄り添うには，そのための体制整備も必要ですね。例えば，英国では亡くなる直前の48時間を「hands on care」が重要な時期として，とても大事に考えています。そのため，Marie Curie nursesやMacmillan nursesなどの団体が，希望があればトレーニングを受けた看護師を派遣し，交替しながらそばに居続けることができる体制をとっています。

　私は日本にもこのような仕組みがあれば，最期まで自宅で過ごせる人がもっと増えるのではないかと考えています。そこで今，患者さんが自宅で最期を迎えるという選択をしたときに，ともに寄り添ってサポートできるボランティアを育成する活動に取り組んでいます。

　また，地域においても，看取りの経験者を演者に迎えたシンポジウムを続けています。在宅ケアの関係者，病院のスタッフや市民が一堂に会し，実際に同じ地域内で家族をみとった人たちの話を通して，病院が機能分化して長く入院できなくなっていること，その受け皿として在宅療養支援があることなどを話し合う。そして「住み慣れた地域で最期まで暮らせる」「訪問看護という支援がある」と知っていただくことは，とても重要だと思うのです。

自分の誇りを傷付けられたと感じるとき（Cさんのケース）

平原　当ステーションでは，がんの方を中心に年間30人前後の看取りをしています。近年がんの治療は長期化しており，これまで入院して行っていた化学療法などを外来で受け，在宅療養をしている患者さんも非常に多いです。そのようななか，Cさんのように化学療法ができなくなってから訪問看護を受ける方も増加しています。Cさんは化学療法をやめてからの症状の進行が早く，ご自身も家族も不安に感じていらしたのですが，自宅でせん妄が出たときに家族がびっくりしてしまい，コミュニケーションが取れない間に緊急入院となってしまいました。

　私はCさんが入院なさってからお見舞いに行ったのですが，ご自宅では美空ひばりさんのような凛々しいオーラのあったCさんが，ベッド上での排泄がうまくできないことを，スタッフから強く言われていたことに非常にショックを受けました。また，医師に「こんなに重症なのだから，自宅療養は無理ですよ」と言われたことで気力が失せてしまい，Cさんの本来の姿を取り戻すことなく亡くなりました。

秋山　医療者の言葉や態度から，Cさんは「自分の誇りや自分らしさが尊重されない」と受け取られたのですね。

平原　病気というのは，人生の長い流れのなかではほんの一部分の出来事です。しかし，医療者はその一部分だけを切り取って“優秀な患者”“生活管理ができない患者”などと判断する。もちろん専門職としての責任を持って自分の知識や技術を患者さんに提供するなかでは，ときには指導も必要です。しかし大前提として，人生に寄り添い，学ばせていただいているのだというスタンスがなければ誤った関係性になりかねません。

秋山　医療者も患者さんも，お互いにきちんとコミュニケーションをとりたいと思っていても，急性期病院が多忙を極めていることによる難しさもあるように思います。

◆病院の退院調整で早めに在宅チームにつなぐ

野口　近年，必要性が叫ばれる退院調整は，2008年の診療報酬改定で退院調整加算も付けられたことで，広く行われるようになっています。しかし，平均在院日数が14日を切るような急性期病院では，退院患者数も非常に多く，退院調整が難しいことが指摘されています。きちんとした退院調整を受けることができなかったがゆえに，退院後すぐに再入院となる方もおられます。ですから，まずは患者さんのいちばん身近な医療職である看護師が，患者さんの退院後の生活を考える視点を持ってケアを行うことから始めてほしいと思います。

秋山　そうですね。先日，京都大学医学部附属病院で退院調整を行っている宇都宮宏子さんから伺った話をご紹介しましょう。がんは40歳から介護保険が適用されるのですが，申請を勧めても「自分は寝たきりではないから，介護保険は必要ない」という人も多いそうです。しかし，宇都宮さんは「介護保険を使うことであなた自身が低められるのではない」と伝え，必要な情報を提供して早めに在宅チームにつなげるようにしているとのこと。このような視点を持った看護が行われると，もっと病院と在宅ケアの連携もとりやすくなると思います。

　また，私たち訪問看護師も自分たちの役割について，もっと積極的に病院に情報発信し，早期からかかわるよう努力しないといけませんね。

平原　私もCさんの看護を通して，もっと早い段階，例えば外来で化学療法をしているときからCさんにかかわって，訪問看護師がその方の生きる力を支えることができる存在であることを知っ...