【interview】

大村健二氏（厚生連高岡病院外科診療部長）に聞く
今こそ学ぼう!!栄養管理

　NST（栄養サポートチーム）活動の普及に伴い，栄養管理の重要性が広く認識されるようになった。一方で，わが国の医学教育において栄養学が軽視されてきた経緯もあり，栄養管理に関する誤った知識が臨床現場に流布しているのが現状だ。

　不適切な栄養管理は時に重篤な転帰をまねく。ナースと共にベッドサイドケアの主役である研修医には，栄養管理に関する正しい知識を身につけることが求められる。このたび『栄養塾――症例で学ぶクリニカルパール』（医学書院）を上梓した大村健二氏に，栄養管理のピットフォールや医師の役割について話を聞いた。

――卒前・卒後における臨床栄養教育の現状をどうお考えですか。

大村　わが国の医学教育において栄養学の教育が不十分であることは否めません。医学部では栄養学の講義はほとんど行われません。臨床の講義は疾患の診断や治療の話ばかりです。米国と日本とで内科や外科の教科書を比べてみても，日本は栄養に割かれるページ数が少なく，卒前教育が遅れているのは明らかです。

　こうして医学生時代には栄養学という学問に触れることのないまま卒業し，臨床現場では指導医が自己流の“栄養管理らしきもの”を研修医に教えているわけです。

「考えない」栄養管理

大村　米国では，1970年代にNSTが誕生し，栄養管理が術後合併症の予防や入院期間の短縮などさまざまな効果をもたらすことが明らかになりました。臨床医もNST活動を通じて，栄養の重要性を認識してきました。

　しかし，チーム医療の普及が遅れた日本では「栄養指導は栄養士の役目」という認識から，医師が臨床栄養の知識を深める努力を怠ってきた面があります。

――ようやく日本でもNST活動が普及し，さまざまなタイプの栄養剤が市販されるなど，栄養管理を適切に行うための条件は整ってきました。

大村　ただそれによって，便利だけれども考えずに済んでしまう状況になってしまったのかもしれません。高カロリー輸液用基本液や病態別アミノ酸製剤がなかった時代には，三大栄養素や微量栄養素の必要量を主治医が考えて輸液を処方していました。そこでは，栄養管理に対する最低限の知識が必要とされるわけです。

　しかしTPN（完全静脈栄養）が全盛期を迎えた1980年代以降は，高カロリー輸液用基本液を投与すればあたかも最適の栄養管理が行われるような錯覚に陥り，栄養管理を学ぶ機会がさらに乏しくなってしまいました。

――栄養剤の不適切な使用例を挙げていただけますか。

大村　栄養剤，特に静脈栄養剤は1袋の容量が大きく，1000，1500，2000mL……と非連続的な投与量となっています。ほとんどの臨床現場では，「成人には1000mL製剤を1日2パック」など，この非連続的な投与量のパックをすべて使い切る方法で投与されているのが現状です。しかし，同じ成人でも体重30kg台の高齢女性から90kg台の若い男性までいて，本来は一律に1日2パックでよいわけがないのです。

――使い切ろうとするからいけないのですね。

大村　そうです。必要なぶんだけ入れて，余ったものは廃棄すればいい。人間の体には栄養摂取に関して精緻な調節機構があり，体重はほぼ一定に保たれます。TPNや経管栄養はその調節能を無視した強制栄養であることを肝に銘じる必要があります。許容範囲を超えた大雑把な輸液を「栄養管理」と呼ぶことはできませんね。

――経腸栄養剤も不適切な使用例が見受けられますか。

大村　静脈栄養剤に比べると経腸栄養剤は1パックごとの容量が少ないので，過剰投与の危険性は少ないかもしれません。ただ経腸栄養剤は微量元素が十分に入っていなかったり，塩分の含有量が少なかったりします。このような組成を理解せず栄養プラニングを行うことによって，低ナトリウム血症などの医原性トラブルに発展することも珍しくありません。

　ですから，静脈栄養にしろ経腸栄養にしろ，その組成をきちんと理解し，個々の症例の至適栄養投与量を念頭に置いて栄養管理計画を作成し，開始後はしっかりモニタリングすることが大切なのです。

「透析患者に腎不全用輸液製剤とアミノ酸製剤」でいいのか

――特殊病態用栄養剤もさまざまなものが市販されていますが，『栄養塾』においてはその安易な使用が重篤な結果をまねく症例が提示されています（表1）。

大村　この症例では，「腎不全」という診断名にしたがって機械的に腎不全用の高カロリー輸液用基本液とアミノ酸製剤が使用されました。実はその選択に大きな間違いがあったのです。

　まず，腎不全用の高カロリー輸液用基本液は，腎機能の低下による高カリウム血症や高リン血症を防ぐため，カリウムとリンを含んでいません。しかし，この症例では週3回の血液透析によって腎臓の機能が代償されているわけですから，リンの排泄も適切に行われています。それにもかかわらず，腎不全用の高カロリー輸液用基本液がリンの添加なしに用いられ，（リンを多く含む）脂肪乳剤も用いられなかった。これでは，まったくリンが投与されないことになります。

――特殊なTPN組成の意図と適応を考慮せずに，「腎不全だから腎不全用の輸液製剤」としたところにピットフォールがあるのですね。

大村　その通りです。そしてまた，高リン血症を恐れて，腎不全患者に乳脂肪剤をいっさい用いない医師が現実にかなりいます。脂肪乳剤を投与せずに大量のブドウ糖だけで...