【寄稿】

卒後臨床研修の必修科目削減における問題点
――Women's health careの担い手育成の立場から

安日一郎（国立病院機構長崎医療センター産婦人科・部長）

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　2010年度の卒後臨床研修制度の見直しが決まり，外科，産婦人科，小児科，精神科が必修科目から選択必修科目に格下げとなった。これまでは必ず研修しなければならなかったこれらの診療科目のうち，2科の選択で足りるようになったのである。2004年度から導入された臨床研修の必修化後初めての大幅な見直しであるが，ひと言でいえば，日本の臨床医養成システムの大きな後退である。必修化当時の「プライマリ・ケアの基本的な診療能力を身につける」という理念に逆行するものであり，別の見方をすればわが国の臨床医養成に関する理念の乏しさを露呈することとなった。

　今回選択必修となった研修科目は，すべて元の必修科目に戻すべきであるというのが私の意見である。卒後研修にかかわるさまざまな立場からの議論が百出しているが，ここでは女性医療の担い手育成の立場から，産婦人科初期研修に限定してその問題点を指摘したい。

「お産を診られるようになるわけでもない」という誤解

長崎医療センター・総合周産期母子医療センターでの研修風景

　今回の制度見直しで，産婦人科を研修しない臨床医が数多く育成されることとなる。「産婦人科を１か月間研修したところでお産を診られるようになるわけでもない，そんなことは産婦人科専門医に任せておけばよい」という声がある。しかし，これは産婦人科初期研修の意義を履き違えた意見である。産婦人科の初期研修の目標は，女性のヘルスケアの視点を身につけることである。もちろん，妊娠，出産を診ることは産婦人科の業務として重要であるが，それ以上に重要なのが，女性の健康管理なのである。すなわち，子宮がんや乳がん検診などの婦人科関連がんのスクリーニング，女性の急性腹症，月経異常に関連したさまざまな疾患とマイナートラブル，性感染症，更年期や思春期のヘルスケア，性教育など，その守備範囲はとても広い。人口の半分は女性であり，その女性のヘルスケアの視点を身につけるトレーニングは，家庭医や総合臨床医だけでなく，どの診療科の専門医にとっても臨床の基礎となる。

　例えば，女性の下腹痛を診断する上ではさまざまな婦人科的な知識とアプローチが必要である。特に，症状や病気の経過を尋ねる問診は診察の入り口であり，痛みと月経との関連，妊娠の可能性，性器出血や帯下の有無などに関しての適切な問診情報だけで大方の診断がつくことも少なくない。

　日本の大多数の臨床医は，医師免許取得後の臨床医養成過程で産婦人科研修を受けたことがなく，その知識や技術は医学生程度でしかなかった。このことは，残念ながらわが国における多くの総合臨床医や家庭医養成課程でも同様である。こうした日本の女性医療の現状において，2004年度に始まった産婦人科研修の必修化は大きな成果をもたらしたと，私は評価していた。

「たった１か月」でできること

　実は私自身も当初は，果たして１か月で何ができるのかといささか懐疑的であった。しかし，当院の研修医の１か月間の成長をみると，その批判が的外れであることを確信した。要は「女性のヘルスケアの視点を身につける」という教育目標に到達するための具体的な手段を工夫することで，たとえ１か月間でも非常に効果的な教育が可能であることを実感している。

　特に，重要な教育目標であるコミュニケーション・スキルの向上についても，1か月で研修の成果が現れている。米国のジュニア・レジデントのように巧みなコミュニケーションとはいかないまでも，月経に関する問診，性交歴とパートナーシップの有無，帯下や不正性器出血などの婦人科的な主訴などに関する問診技術の上達は顕著である。このことは裏を返せば，医師免許取得以前の医学教育実習の貧弱さの反映ともいえよう。これから内診を受ける女性に対する心理的な配慮を踏まえてのコミュニケーション・スキルのトレーニングは，産婦人科でしか研修できない。

　もちろん，周産期医療（正常の妊婦検診や正常分娩，緊急母体搬送，さまざまな内科合併症妊娠など）や，頻度の高い女性の急性腹症（子宮外妊娠，骨盤腹膜炎，卵巣腫瘍茎捻転など）の体験は救急医療研修の一環としての貴重な経験となり，「女性のヘルスケアの視点を身につける」一助となることは言うまでもない。１か月の研修は役に立たないとする産婦人科医は，そもそも教育目標の設定に問題があり，教育者としての視点の欠落した指導医でしかない。

専門医養成は本当に急務か？

　日本の医療の現状では，不足している診療科専門医の養成が急務であり，「のんびりとプライマリ・ケアを教えている暇はない」という意見がある。産婦人科はその不足しているという診療科のひとつであるが，産婦人科医である私に言わせれば，これは本末転倒な見方である。産婦人科専門医教育しかしてこなかったために，わが国の大多数の産婦人科医はプライマリ・ケア能力に乏しく，そのために女性のヘルスケアの担い手としての力量不足の感が否めない。

　例えば，いまや国民病とも言うべき糖尿病は，産婦人科で診療する子宮がん患者でも妊婦でも，内科合併症としてとても頻度の高い疾患であることは言うまでもない。専門医教育しか受けてこなかった産婦人科専門医は，周術期や周産期の管理において，糖尿病患者に欠かせないインスリン治療が使いこなせない。糖尿病専門医からみるととても貧相な医療が行われている現状がある。ここでいう産婦人科専門医を，脳神経外科，整形外科など他の診療科に置き換えても同様であろう。一方，いまや医療従事者でなくとも市販薬で行える妊娠反応検査すらできずに，女性の急性腹症と言えばすぐCTをオーダーする内科専門医を再び育成しようというのか。

　卒後2年間の初期研修は，その医師の生涯にわたる力量のいわば土台を造る時期である。医学生とは異なり，医師免許を持ったプロフェッショナルとしての出発点である。その時期に，内科，外科，産婦人科，小児科，救命救急科，精神科，老人科，など多くの科を経験し，医療の基礎ともなるべきプライマリ・ケアの概念をきちんと身に付けることは，専門医養成課程の堅固な基礎となり，より視野の広い専門医の育成につながるものである。

　そして，産婦人科の必修化の維持は，女性のヘルスケアの視点の基礎を身につけた総合医や家庭医の育成につながり，総合的な経験と幅広い知識を有する女性医療の新しい担い手づくりに貢献するものと期待される。Women's health care providerの裾野が広がることは，われわれ産婦人科医が周産期医療，がん医療，生殖医療の専門医としてのより高度な医療に専念できる土台ともなり，むしろ専門医養成にとってもメリットは大きいのである。

　今回の制度見直しにおける産婦人科の選択必修科目への格下げは，そうした期待にブレーキをかけるものであり，ひいては先進国でも突出した低受診率を“誇る”乳がんや子宮がん検診の実態の改善から大きく遠ざかる一歩でしかない。

安日一郎氏 1981年鹿児島大医学部卒。同年長崎大産科婦人科学教室入局。95年米国ブラウン大母体胎児科に留学。2002年より長崎医療センター産婦人科医長，05年より現職。専門は周産期医学，母体・胎児医学，妊娠と糖尿病，周産期医療システムなど。ALSO-Japanインストラクター。