■CASE

現病歴，身体所見，検査データ：肺気腫のある75歳男性。3日続く38℃台の発熱，悪寒・戦慄，緑色の喀痰分泌物を伴う湿性咳嗽の後に，徐々に意識レベルの低下がありERに救急搬送された。バイタルサインは体温35.4℃，心拍数120／分，呼吸数24／分，血圧110／62mmHg，SpO288％（RA）であり，診察上，口腔内汚染あり，胸部で左上肺野の呼吸音減弱，打診上濁音，ラ音あり，四肢の両下肢浮腫・網状皮疹あり，チアノーゼを認めた。検査では，白血球3,000／μL，血小板46,000／μL，腎機能はBUN／Cre44／1.6，血糖・電解質に異常なし，CRP24mg／dLであった。胸部X線：左上肺野浸潤影，喀痰グラム染色でグラム陽性双球菌多数とグラム陰性桿菌少数，尿検査で白血球10－20／HPF，細菌（＋），尿グラム染色でグラム陰性桿菌あり。
ER，ICUでの対応：バイタルサインよりSIRS，病歴・身体所見より感染症疑いのため敗血症と認識。感染フォーカスとして肺炎，尿路感染症を疑いFever work-upを行いながら，セフトリアキソン2g×1，シプロフロキサシン300mg×2投与。また，EGDTに従い輸液乳酸加リンゲル液1000cc負荷するも来院1時間後に60mmHg台まで血圧低下，心拍数130／分まで上昇し，意識レベル低下あり。輸液負荷を続けながらノルアドレナリン持続静注開始し，気管内挿管・人工呼吸管理の上，ICU入室となった。ICU入室後，速やかに持続ScvO2モニタリング可能な中心静脈カテーテル，動脈ライン確保。輸液負荷およびノルアドレナリン持続静注を続け，人工呼吸器設定assist／control FiO21.0，吸気時間1.5，呼吸回数12／分，吸気圧15／分，PEEP10で設定し，一回換気量400（約8mL／kg），プラトー圧22cmH2O，動脈血液ガス分析でpH7.32，PaO2180mmHg，PaCO250mmHg，HCO3－22mEq／L，乳酸56mg／dLとなった。血糖220mg／dLと高値だったためインスリン持続静注を開始し，人工呼吸器管理をスムーズに行うため鎮静としてデクスメデトミジン0.2μg／kg／時で開始した。