医学界新聞

連載

2009.08.03

「風邪」診療を極める
Primary CareとTertiary Careを結ぶ全方位研修

〔 第12回 〕

風邪の仮定：仮に肺炎だとしたら？

齋藤中哉（医師・医学教育コンサルタント）

（2837号よりつづく）

　前回は，急性副腎皮質機能不全の一態として，ステロイド減量中に生じた離脱症候群を取り上げました。今回も，入院経過中の「風邪」を診ましょう。

■症例

Wさんは61歳・男性。朗らかで活動的。限局型ウェゲナー肉芽腫症の治療のためC医療センターに入院中，「風邪」をひいた。

ビニュエット(1)
C医療センターにて

Wさんは入院5か月前，空咳が出ることに気づいた。2か月前から鼻汁，鼻閉，38℃台の発熱が生じ，A内科医院で感冒と診断された。1か月前から耳が聞こえにくくなり，耳痛，めまいに苦しんだ。B耳鼻科医院で中耳炎と診断され，抗菌薬投与と両耳鼓膜切開を受けたが，軽快せず。C医療センター耳鼻咽喉科に紹介され，入院精査となった。

30年前，結核と診断され，薬物療法のため国立病院に1年間入院。喫煙はその入院に先立つ20年間に40本／日。薬物アレルギー，喘息歴なし。身長157cm，体重は3か月で57kgから52kgまで減少。聴診上，背側両下肺で乾性ラ音。胸部X線上，心胸比46％，両側下肺野に線状網状影。両耳混合性難聴あり。鼓膜切開による貯留液は微生物培養陰性。鼻腔生検組織から巨細胞を伴う壊死性肉芽の所見を得た。PR3-ANCA903 EU（正常＜10），MPO-ANCA＜10EU（正常＜10）の結果とからウェゲナー肉芽腫症と診断。検尿異常なし。入院第7病日より，2剤併用療法（シクロフォスファミド100mg／日＋プレドニゾロン60mg／日）を開始した。

今後の経過で注意することは？

　Wさんのウェゲナー肉芽腫症は，現在，耳・鼻と肺を中心とする限局型です。腎症状がありませんので，全身型ではありません。今後，壊死性肉芽腫性血管炎が全身に拡がった場合，重要臓器の梗塞や肺・脳・消化管の出血が生じるかもしれません。疾患活動性のモニターにPR-3ANCAが有用です。

　予後決定因子として敗血症と呼吸不全が重要なので，両者の「交差点」となる肺病変に注意します。(1)聴診で乾性ラ音と胸部X線で線状網状影を認めていますから，間質性変化は既に存在し，今後，肺梗塞や肺出血を合併する可能性もあります。(2)ウェゲナー肉芽腫症は，他の膠原病に比較して，二次性肺炎（黄色ブドウ球菌など）を起こしやすく，それが原疾患を増悪させ悪循環となります。(3)Wさんは2剤併用療法を受けていますので，「ダブル・パンチ」の細胞性免疫抑制による日和見感染のリスクがあります。(4)シクロフォスファミドの副作用による間質性肺炎も忘れないようにしましょう。

ビニュエット(2)
C医療センターにて

入院第3週には，発熱と空咳が消失し，プレドニゾロンは40mg／日まで減量となった。第4週より，イソニアジド300mg／日を開始。鼻汁，鼻閉，耳痛，めまいも消失した。第35病日，37℃台の発熱と空咳が出現。Wさんは「大丈夫，大丈夫」と笑った。第37病日，動くと息切れがするため，毎日行ってきた院内の散歩を休み，臥床した。Wさんは「ちょっと風邪ひいたんだよ」と語った。胸痛，下痢，嘔吐，腹痛，皮疹はない。呼吸数20／分，血圧124／74mmHg，脈拍106／分，体温37.5℃，SpO2 92％。Nasal canula2L／分の酸素投与を開始したが，SpO2改善...

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「風邪」診療を極める（終了）

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