（2837号よりつづく）

　前回は，急性副腎皮質機能不全の一態として，ステロイド減量中に生じた離脱症候群を取り上げました。今回も，入院経過中の「風邪」を診ましょう。

■症例

今後の経過で注意することは？

　Wさんのウェゲナー肉芽腫症は，現在，耳・鼻と肺を中心とする限局型です。腎症状がありませんので，全身型ではありません。今後，壊死性肉芽腫性血管炎が全身に拡がった場合，重要臓器の梗塞や肺・脳・消化管の出血が生じるかもしれません。疾患活動性のモニターにPR-3ANCAが有用です。

　予後決定因子として敗血症と呼吸不全が重要なので，両者の「交差点」となる肺病変に注意します。(1)聴診で乾性ラ音と胸部X線で線状網状影を認めていますから，間質性変化は既に存在し，今後，肺梗塞や肺出血を合併する可能性もあります。(2)ウェゲナー肉芽腫症は，他の膠原病に比較して，二次性肺炎（黄色ブドウ球菌など）を起こしやすく，それが原疾患を増悪させ悪循環となります。(3)Wさんは2剤併用療法を受けていますので，「ダブル・パンチ」の細胞性免疫抑制による日和見感染のリスクがあります。(4)シクロフォスファミドの副作用による間質性肺炎も忘れないようにしましょう。

息苦しさの原因は？

　「息切れ」だけに着眼しますと，ウェゲナー肉芽腫症の増悪により，例えば心筋梗塞→心不全，あるいは消化管出血→貧血，また腎不全から尿毒症が考えられます。しかし，対応する胸部症状，腹部症状，血液所見を認めません。微熱と咳にはじまり，息苦しさが随伴してきたことから，肺病変による呼吸不全を疑うことが最も自然です。PR3-ANCAが903から164EUまで低下し，耳鼻症状が改善している経過での呼吸器症状ですから，原疾患による間質性肺炎／肺梗塞／肺出血は考えにくく，日和見感染の鑑別を最優先します。

　細胞性免疫抑制による日和見感染としては，細菌では肺炎球菌，緑膿菌，ノカルジア，結核菌，非定型抗酸菌。ウイルスでは水痘帯状疱疹とサイトメガロウイルス。真菌ではカンジダ，アスペルギルス，クリプトコッカス，ニューモシスチスが重要です。レントゲン変化を認めない段階から，息切れと頻呼吸を認め，酸素吸入を行っても飽和度が改善しないという経過は，ニューモシスチス（Pneumocystis...