【寄稿】

ジェネラリストと小児科医による研修コラボの可能性

齊藤裕之（同善会クリニック　副院長）

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加熱する医師不足の報道

　「地域の小児科医不足」「都心で起きた妊婦のたらい回し事件」，ここ最近のメディアは医療問題に関する報道がますます加熱している。日本全体が深刻な医師不足に悩まされ，患者は自分の健康問題を医師に相談するまでに高いハードルを越え，ようやく受診にこぎつけられる地域も少なくない。一方，医師は過酷な労働条件のなか，不眠不休の労働を余儀なくされ，そうした状況のなかでも懸命に地域の健康問題を支えている。さらに高齢化社会の兆しが医療現場でも見え隠れしている。患者の健康問題は以前よりも重症化，複雑化し，1人の患者の健康問題を解決するためにさまざまな専門家からの視点が必要になることもある。しかも，患者の権利意識が高まり，訴訟問題が報道されるたびに私たちは常に緊張感を持って患者に接することを意識づけられるが，その緊張感が切れたとき「立ち去り型サボタージュ」と表現される医師の燃え尽き症候群が各地で起こっている。

　厚労省は医師の絶対数不足を解消するために医学部の定員を増やす政策を取り始めたが，皮膚科や眼科といったいわゆるマイナー志向の強い若い世代が私たちの希望どおり地域で活躍する医師となってくれるかは未知数である。しかも，彼らが医師として自立し，地域で活躍できるまで少なくとも5－6年の歳月がかかるであろう。それまでの間，私たちは患者や地域の期待にどのくらい応えることができるだろうか。しかも，自分たちも疲弊することなく……。

始まっている小児科医との研修コラボ

　このような状況のなかジェネラリストの気運が徐々に高まっている。日本家庭医療学会では後期研修プログラムを整備し，新しい世代のジェネラリスト育成に取り組み始めた。医師不足に関する報道は特に，小児科医不足を深刻に扱っているが，ジェネラリストの後期研修を小児科医の診療業務の軽減にうまく組み合わせることでお互いがwin-winの関係を築いている病院があり，現在関心を集めている。

　それはジェネラリストの後期研修医が小児科研修を修了したあとも，その病院の夜間小児救急を継続的に引き受けることでお互いのニーズが満たされる仕組みである。小児科医にとって，日常の診療業務に加えて夜間の救急当番を引き受けることは過酷な労働条件の一因となっている。一方，ジェネラリストの後期研修における小児科の義務研修は3か月間のみで，その期間で地域の子どもの健康問題を支える診療能力がどのくらい身につくかは疑問であり，もし仮に身についたとしてもそれを維持する努力が必要となる。そこで，小児科研修修了後にも引き続き夜間小児救急を行うことで，その能力の維持向上を狙うことができる。実際に，家庭医療後期研修プログラムの中でも川崎市立多摩病院（神奈川県川崎市），飯塚病院（福岡県飯塚市），奈義ファミリークリニック・津山中央病院（岡山県津山市）などは既にこの取り組みを始めており一定の成果を挙げている。

　この取り組みには双方にとっていくつかの利点がある。小児科医にとっては，指導している後期研修医が研修修了後にも夜間小児救急に継続的にかかわることを知っているため指導への意欲が向上する。また，研修目標が「夜間小児救急での独り立ち」と，明確に設定されているため指導や研修の評価がしやすい。ジェネラリストの後期研修医にとっても小児診療を続けられるだけではなく，継続性のなかで季節性のある疾患を学ぶことができたり，それを小児科医の指導の下で診療できる利点は大きい。また，疾患重症度の高い病院で研修を積むことにより小児診療への心理的負担が軽減され，これは彼らが地域に出たときに子どもへの苦手意識の解消につながると期待している。“子どもでもまずは診療を引き受けよう”という姿勢を持ったジェネラリストを育てることができれば，将来は彼らが地域で小児医療の一部を担ってくれるかもしれない。

患者からみた小児科医とジェネラリストへのニーズ

　実際にこの研修方法を導入している病院では，夜間に来院した小児患者をまずはジェネラリストの後期研修医が診察する。もし彼らが1人で患者の問題を解決できない場合は，病棟に待機している小児科医に相談できる体制となっているが，どの病院でも相談する頻度は患者10人のうち1人かそれ以下である。つまり，ほとんどの患者はジェネラリストの後期研修医のみで診察を行えている。これは小児科医がジェネラリストを育てた教育の賜物でもあるが，具体的には救急外来において見逃してはいけない疾患の意識づけを徹底していること，それを診療録の記録に明示すること，すぐに小児科医に連絡ができる安心した診療体制，ジェネラリストのoverdiagnosisに対する小児科医の寛容さがこの研修方法を支えている。そして言うまでもなく，この研修の導入にはジェネラリストに理解ある小児科医の協力が不可欠である。

図　小児救急患者のニーズは？

大橋博樹氏（川崎市立多摩病院）のデータより。

　また，興味深い調査結果がある。小児救急の診察終了後に患児の保護者（n＝18）の承諾を得て，ジェネラリストの医師が小児救急を担当することに関するアンケート調査を実施した。現在，集計途中であるがその一部を紹介すると，「次回，小児救急にかかるとしたら」の設問に対して「小児科医でなければならない」とする回答はなく（0％），「小児科医，ジェネラリストどちらでもよい」（53％）が「できれば小児科医がよい」（40％）を上回っていた（図）。

　これまでの社会通念では，小児救急は小児科医が診療すべきとされてきたが，小児科医から十分な研修を受けたジェネラリストであれば，夜間小児救急は診療面での役割を担えるとともに，その診療は保護者の信頼を得られることを示唆した。

地域の子どもたちの健康を守るために

　現在の厳しい医療情勢のなかで，地域の子どもたちの健康を守るために私たちが選ぶことができる選択肢は3つある。

　1つは「小児科医を増やす」ことである。これまでも小児科分野では学会レベルの啓蒙・育成活動や教育熱心な小児科医の活動により，一時期低迷した小児科志望の数は少しずつ増加の傾向をみせている。小児科のスペシャリストを育成することが，小児医療の行き届いていない地域への解決策となるかもしれないが，そこには育成への時間的問題，医師の地域偏在性，マイナー志向の強い若い世代をどのくらい牽引できるのかなどさまざまな課題も存在する。

　2つ目は「患者の受診数を減らす」ことである。既にいくつかの地域では，小児科医を疲弊させないために軽症での受診を控えるように保護者の団体が呼びかけている。しかし，できれば患者にこのような活動をさせずに安心して受診できる医療圏を一緒に作っていきたいものである。

　そして最後に，「非小児科医が子どもを診察する」といった選択肢である。果たして地域の子どもの健康のすべてを，限られた数の小児科医だけで守ることができるのだろうか。仮に守れたとしても小児科医の負担は大きく，それを続けていくことは困難であろう。私たちは既に患者を年齢で区切ることに限界を感じているのかもしれない。専門性を重んじるあまり，患者の受診機会を制限させているのかもしれない。そういったこれまでの考え方が現在の医療状況を作り出してしまったのかもしれない。では，私たちは医療現場の第一線で働いている立場として，この問題をどうとらえ，どう対応していくべきであろうか。

　この問題の解決のため，小児科医が小児科医だけを育てるのではなく，小児科医が育てた非小児科医が地域の子どもたちの健康を守っていく時代にすでに入っているのかもしれない。私はこの3つの選択肢を患者と小児科医だけではなく，非小児科医の1人として一緒に考えていくことができればと思う。

＊この内容は，第28回日本外来小児科学会教育検討会にて発表した。

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齊藤裕之氏 2000年川崎医大卒。同大総合診療部，飯塚病院，奈義ファミリークリニック，東京医大総合診療科を経て現職。日本プライマリ・ケア学会後援のT&Aプライマリ・ケアコース（診療所での救急疾患への対応）のコースディレクター。「1歩でも1mmでも倒れるときは前のめり」「迷ったらGo!!」が好きな言葉。 E-mail:hirosaitojapan@gmail.com