医学界新聞

連載

2009.06.08

ジュニア・シニア
レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー
[ アドバンスト ]

〔 第3回 〕

真菌感染症の考えかた
－日和見深在性真菌症のうまい！おさえかた

大野博司（洛和会音羽病院ＩＣＵ／ＣＣＵ，
感染症科，腎臓内科，総合診療科，トラベルクリニック）

（前回からつづく）

　今回は，免疫抑制状態の患者で問題となる日和見真菌感染症について，おおまかな分類およびアプローチの仕方について考えていきます。抗真菌薬の使いかた，日常臨床で最も多く遭遇するカンジダ感染については別の機会にふれたいと思います。

■CASE

ケース(1)　2週間続く発熱，頭痛でER受診したHIV陽性の40歳男性。最近のCD4数は80／μl。HAARTとしてジドブジン，ラミブジン，インジナビルおよびニューモシスチス肺炎予防でST合剤内服中。
身体所見：体温39.6℃，心拍数122，呼吸数12，血圧110／62。全身状態：傾眠がち，頭目耳鼻喉：瞳孔左右差なし，円形，対光反射あり，うっ血乳頭なし，鼓膜正常，鼻漏なし，咽頭軽度発赤あり，心臓：脈拍整，雑音なし，胸部：肺胞呼吸音，腹部：平坦・軟，圧痛・腫瘤なし，肝脾腫なし，四肢：浮腫なし，皮疹なし，神経学的所見：人と場所は言えるが時間が言えない，Kernig徴候陽性。
検査データ：白血球1,300，髄液所見：初圧300mmH2O，白血球600／μl（95％好中球，4％リンパ球，1％その他），蛋白100mg／dl，細菌グラム染色陰性，墨汁染色陽性。
経過：髄液クリプトコッカス抗原64倍のため，クリプトコッカス髄膜炎の診断で，アンホテリシンB0.6mg／kg／day＋フルシトシン100mg／kg／dayスタート。2週間後，フルコナゾール400mg内服を行い，2週間の経過で発熱，頭痛は徐々に改善した。
ケース(2)　発熱，呼吸器症状が持続する，骨髄異形成症候群のあるADL自立した65歳男性。3日前からの発熱性好中球減少症で緊急入院加療となった。セフェピム静注により2日で解熱。入院時の培養（血液，尿，喀痰）はすべて陰性。3日後再度39.6度の発熱あり，呼吸苦と胸痛を訴えた。抗菌薬としてバンコマイシン，メロペネム，フルコナゾール投与中。
身体所見：体温39.6℃，心拍数130，整，呼吸数22，血圧140／80，全身状態：かなりきつそう，頭頸部：特に問題なし，項部強直なし，心臓：I・II音正常，胸部：両肺野に水泡音あり，腹部：平坦・軟，腫瘤なし，四肢：冷感・チアノーゼなし。
検査データ：Ht25％；白血球200／μl（分画検査不能）；血小板60,000／μl；ヘモグロビン7g／dl，BUN／Cre30／1.6，血糖・電解質に異常なし，CRP8，髄液所見：白血球なし，蛋白，糖異常所見なし，胸部X線：両下肺野浸潤影，喀痰グラム染色陰性，喀痰KOH染色隔壁のある糸状菌＋，胸部CT：両肺野にHaloサインを伴う結節影。
経過：胸部CTで辺縁鮮明な結節像陽性。喀痰KOH染色で隔壁のある糸状菌陽性であり，侵襲性肺アスペルギルス症疑いでボリコナゾール開始（初日6.0mg／kg×2，4.0mg／kg×2）した。その後，皮膚結節を合併したため，生検を行い隔壁のある糸状菌陽性。集学的治療にもかかわらず5日後に死亡。最終的にAspergillus fumigatusが分離された。

◆どのような免疫不全状態がどのような日和見深在性真菌症を起こすか
　日和見深在性真菌感染症を理解するためには，どのような免疫不全状態で真菌が問題となるかをまず把握する必要があります。

　臨床で免疫不全状態にアプローチする場合，(1)好中球減少症，(2)細胞性免疫不全，(3)液性免疫不全，(4)皮膚・粘膜バリア損傷の大きく4つに分類することが重要です。ここでは特に(1)～(3)についてふれたいと思います。表1をみてください。ポイントは，免疫不全のタイプごとに問題となる微生物が決まっているところです。ですので，臨床の現場でアプローチする場合，(1)患者がどのタイプの免疫不全なのか，(2)その免疫不全で問題となるa）細菌，b）真菌，c）ウイルス，d）原虫・寄生虫は何か，の2点を意識して感染臓器の決定と病原微生物のリストアップを行うことができれば，漠然とした免疫不全での臨床感染症への第一歩が踏み出せるようになります。

表1　各免疫不全状態でよくみられる病原体
免疫
不全 		細菌 真菌 ウイルス 原虫・
寄生虫 		原因
好
中
球
減
少 		S. aureus
Streptococcus
Enterobacteraceae
P. aeruginosa 		Candida
Aspergillus 		HSV   抗腫瘍薬，
放射線治療
など
細
胞
性
免
疫
不
全 		Listeria
Salmonella spp.
Nocardia spp.
MTB
Non-TB
Legionella 		Candida
Cryptococcus
Pneumocystis
Aspergillus 		CMV, HSV, VZV, EBV, HSV-6,

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