【interview】
医療現場に臨む哲学者の立場から，生と死をつなぐ道筋を見つめて

清水哲郎氏（東京大学大学院人文社会系研究科上廣死生学講座特任教授）に聞く

医療現場で哲学する意味

清水　1975年，私の妻に甲状腺がんが見つかり，その後10年以上にわたり何度も手術を受けました。初めは東京にいましたが，やがて，私が北海道大学に勤めるようになり，86年に妻も札幌に合流することになりました。

　その際に「ホスピスみたいなことをやっている病院だけれど」と紹介されたのがホスピスケアの草分けである東札幌病院でした。主に術後のQOL保持のための全身フォローアップで院長の石谷邦彦先生や，看護部長の石垣靖子先生（肩書きは当時）などに，お世話になりました。ちょうど終末期医療やQOLという概念が日本にも取り入れられ始めた時期でしたね。

　当時，すでに生命倫理学という分野が日本にあり，実際に医療現場に関係する問題が論じられることがありましたが，哲学・倫理学出身の研究者が，現場に眼を向けずに，机上でパズルを解くような感覚で議論していることに違和感がありました。

　そのような時期に，東札幌病院で開かれている職員対象の倫理セミナーで「哲学の立場から話してみませんか」と誘われ，初めて講師を務めたのが20年前の88年11月29日でした。

　実際に医療現場で現実の問題に向き合っている医療者との対話を通して，現場の具体的な問題を肌で感じることができました。きわめて実際的な臨床倫理の場に，哲学的分析をする立場で参加して，共同で考えることが，職種や職場の異なる医療者の共通言語形成を促し，医療の質を高めることに何らかつながるのではないかとの思いから，「医療現場に臨む哲学」を始め，さまざまな問題について医療現場の方々と話すようになりました。そして今もそこに深くかかわり続けています。

ケアリングの考え方を意思決定のプロセスに活かす

清水　これまで，医療者と患者および家族が，コミュニケーションのプロセスを通じて，親密な人間の間に成り立つ信頼関係を形成しつつ，合意に基づくケアを進める重要性を主張してきました。

　私が医療現場にかかわり始めて間もない90年には，日本医師会の第II次生命倫理懇談会が「説明と同意」についての報告を発表し，インフォームド・コンセントが“医師主導の説明と同意”という考え方で広まりつつありました。つまり当時は「調整」するのではなく，お互いの領域を線引きして「ここまでは医師の裁量権の範囲，ここからは患者の自己決定権の範囲」とする「調停」的な姿勢が背景にあったのです。私は即座に反発し，医師の裁量権と患者の自己決定権を線引きするような理論を“決定の分担論”と位置づけ，それに対して自説を“共同決定論”と位置づけ，自分の立場を明確にしたのです。

　そもそも医学は男性的な発想で理論構築されていますが，看護には全人的なケアリングという女性的な発想があって，それは大切にするべきです。振り返ってみると，私が「説明と同意」に反発して共同決定論を主張したことは，女性的な論理を導入することでもあったと今では思っています。男性的発想には，互いの利害がぶつかることもある，異なる立場の人間同士がどう折り合って，平和的に共存していこうか，という志向が強くあります。そういう場面では「権利だから」「義務だから」といった理由がよく使われます。そういう感覚が「説明と同意」には表れていたと思います。

　今，「男性的」「女性的」という区別の仕方をしましたが，これは男性中心的な社会のなかでなされてきた教育の結果としてあるものであって，内容からいえば，「他人同士が平和に暮らすための倫理」と「親しい人々が助け合って生きる倫理」との区別に当たるわけで，男女を問わず，双方を兼ね備えるべきものでしょう。で，後者の中心にあるのが，ケアというあり方なんですね。この二つを兼ね備えることが，臨床倫理にはことに必要で，医療者と患者・家族が一緒に考え，共同で意思決定をする，また，そうできるように患者・家族を支えていくという考え方です。

――看護の視点を活かしたshared decision makingの必要性を20年前から一貫して述べられてきたということですよね。

清水　患者さんの益を最大限に考慮した臨床倫理のプロセスにおいて，ナースが果たす役割は大きいと思います。かなり以前からナースたちは「できるから治療を行う」という医師の判断と，果たして本当に患者さんの益になるのかという看護的な評価のはざまでジレンマを感じていたと思います。2007年5月に発表された終末期医療の決定プロセスに関するガイドラインは，チームで臨床判断を行うという...