【interview】

医療経済学の考え方を知ることが明日の医療現場を元気にする

真野俊樹氏（多摩大学　医療リスクマネジメントセンター教授）に聞く

　国民医療費の抑制が叫ばれるようになって久しい。しかしながら，日々医療現場を肌身で感じている医療者のなかには，「なぜ医療費抑制策が必要なのか」「日本の医療費は本当に高いのか」「7対1看護はなぜ必要なのか」など，さまざまな疑問を持たれている方も多いのではないだろうか。

　本紙では，このたび『医療経済学で読み解く　医療のモンダイ』を上梓した真野俊樹氏（多摩大医療リスクマネジメントセンター）にお話を伺い，医療現場で起きているモンダイの原因と解決法を，“医療を提供する組織について分析する”医療経済学の視点から探った。

米国で垣間見た日本の医療の将来

――先生が医療経済学の道へ進まれたきっかけについてお話しください。

真野　私は糖尿病や内分泌系の臨床医として10年ほど勤務した後，アメリカのコーネル大学医学部に留学しました。この留学が，私のその後を決定づけたといえます。留学の目的は研究だったのですが，専攻が薬理学であったため，臨床医と接点がありました。臨床医と話をしていると，保険会社の力が非常に強くなってきていて思ったような医療が実践できない，書類がすごく煩雑で困るなど，大変だというのです。将来，おそらく日本でもこういうことが起きるのではないかという話を聞きました。そういうものかと思って本などを読むと，だんだん，日本にも同じような時代が来るのではないかと心配になってきたのです。

　その頃，日本の製薬企業も勉強のため参画していたニューヨークのファルマフォーラムという団体に誘われるようになり，そこでマネジドケアやアメリカの医療経済学を勉強するようになりました。そのような経緯で次第に経済に関心を持つようになりました。

　その後，1997年に帰国することになるのですが，継続して医療経済学について勉強したいと思っていた私は，当時の日本には医療経済学を学べる場所があまりなかったため，コーネル大学の教授などにも相談しながら，その後の進路を考えました。その結果，製薬企業に入って臨床開発の仕事をしながら，並行してMBAの資格を取ったり，国立医療・病院管理研究所において医療経済学や医療経営学などを学びました。

■医療とお金のコーディネーター

――医療経済学とはどのような学問なのでしょうか？

真野　医療経済学とは，医療とお金という一見関係性のない両者の間の折り合いをつけるものです。例えば，医療と保険です。医療とは，患者さんとの相談のもとに，病気に対して最善の治療法が選ばれ，病気の治癒，改善をめざすものですね。日本ではそこに国民皆保険があり，大半の治療に対して，国からの補助があります。そのため，日本ではほとんどの人が，本来は高額なはずの治療であっても，比較的少ない負担で加療することができますね。

　ところが，私が留学していたアメリカの医療と保険のあり方は，日本とは大きく異なっていたのです。アメリカでは，受診するとなったとき，医師は最初に，保険証を持っているかと尋ねてきます。それは，「お金を持っているか」と聞かれているのに等しいことです。保険証を持っていると答えると，さらにどんな保険に入っているかを問われます。たくさん保険料を払って，よい保険に入っていれば，質の高い医療を受けられますが，そうでなければ，受けられる医療の質は低下します。保険証の有無・種類によって，受けられる医療に違いがある。日本では信じがたいことですが，「医療の前にお金がある」ということです。

　一方，先ほど話したように，日本ではほとんどの人が等しい治療を受けることができる保険制度が整っています。患者さんの病気に対して効果的な治療であれば，それを受けるための費用が補助される仕組みです。つまり，「お金の前に医療がある」のです。

　ところが今，日本の医療も変化を求められています。世界的に医療費高騰の問題が表面化しており，日本でも高齢化の側面などから無視できない問題になってきています。そこで，医療費のことをまったく考えずに医療を行うことはできないだろうという考え方が出てきたのです。医療と経済という，本質的な部分ではちょっと相容れないものを，ある程度，相容れさせないとまずいという状況になってきたということです。そこで登場したのが医療経済学です。これは，従来から医療の前にお金があったアメリカにおいて，とても盛んになっています。日本にも今，医療経済学の考え方が必要になってきているといえるでしょう。

診療報酬制度の理想像は？

――医療経済学の医療問題に対する考え方を，事例を挙げて示していただけますか。

真野　例えば，医療機関に対する医療費の出来高払いと包括払いの議論です。

　出来高払いとは，医師が行った診療行為に対して診療報酬が全部つくという制度で，...