MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

臨床で書く
精神科看護のエスノグラフィー

松澤　和正　著

《評　者》萱間　真美（聖路加看護大教授・精神看護学）

「自由」であるための自覚とこだわり

本書『臨床で書く』は360ページの大作であり，あたかも『ハリー・ポッター』とか『はてしない物語』のように重厚な装丁に仕上がり，見知らぬ世界を予感させる。読み始めても，中身は期待を裏切らない。精神科看護の経験がないひとにとって，繰り広げられる日々の真実はきっと「精神科看護は楽だ」というようなステレオタイプの見方をひっくり返すことだろう。

　また，巻末にある「精神科病棟の構造と機能」も，部屋の配置，人員配置，勤務体制，入院治療の流れ，看護の流れ，患者の日常生活など，精神科病棟のさまざまな要素が客観的に解説されており，精神科を知らない人への手引きとしても秀逸である。

◆臨床の「苦い思い」に向かい合う
　急性期の重篤な精神症状を持ち，自我の機能が極端に弱体化した状態の患者を受け入れ，手厚い治療と看護を提供する病院の看護師として，著者の松澤氏が遭遇した事例は多様で，リアルだ。

　入院を拒否しながらなぜ病棟に入って行くのか――

　看護師を求めてドアを激しく叩く患者を横目に，尊敬する温厚な看護師がなぜ平静でいるのか――

　なぜ行動制限が必要な患者を前に看護師は回避的な態度をとるのか――

　精神科の急性期病棟で働く看護師なら疑問をもたなかった者はいないと思われる出来事。しかし，向かい合うことなしに走り過ぎてしまっていながら，心のどこかにずっと残っている苦い思い。松澤氏はこれらに対して驚くほど自覚的であり，走り過ぎることなしに再構成し，そのときの看護師のあり方に，気持ちに，向かい合う。

◆「臨床をいかに記録し再現するか」という問い
　松澤氏は，SOAP形式で記録された看護記録の「S（患者の主観的データ）」と「O（看護師が観察したこと）」を中心に看護場面を記録から切り取り，そこで起こった看護師と患者の相互作用と，主に看護師側のこころのあり方に関して考察を加えている。看護師と患者に起こった「事実」に軸足をしっかりすえるこの姿勢は，情緒的な思い入れを排したうえで，精神科の臨床で起こっているさまざまな事件を，具体性を失わないレベルで，しかも動的に捉えており，中途半端に抽象的ではない。

　このような研究活動の目的を氏は，《意識的に看護そのものを対象化すること》であり，そのことによって《ようやく目の前にある問題や患者の現実がとらえられるようになった》と述べている。事件を経験している当事者の「意識・経験レベル」を捉えるために，「臨床現象をいかに記録し再現するか」という氏の問いは，現実と離れることをめざすのではなく，むしろそうすることによって初めて現実と向かい合えるのだという。

◆「文系×寄り道」vs.「理系×一直線」
　私たちの活動する精神科看護の領域には，「寄り道」をした経験のある人材がたくさんいる。松澤氏は「寄り道」と呼ぶのがはばかられるほど，文学における博士課程までの研究歴をもって精神科看護の現場に入った方である。

　私自身は，「文系」と「寄り道」の2つに対して，コンプレックスをもちながら精神科看護の領域で関わってきた。それは，自分自身が「理系」で「寄り道なし」にここにいるからである。前者の経歴や知識背景をもつ人たちは，いつもどこか臨床でのどろどろした体験から離れたところに自分をおき，その中の具体のテーマに日々あくせくしている臨床看護師たちを，哲学に視座をおきながら冷ややかに見つめているかのような，独特の距離を感じてきたためかもしれない。

　実際，360ページに及ぶ論考の末にすえられたテーマは，「農業としての看護へ」である。《土地を耕し，種をまき，水をやり，あとは自然の営みのなかで芽吹き成長するのを日々見守りながら待ち続ける，そのような遅々とした営み》が精神科看護だという。

　それだったら，内省しなくても臨床の看護師たちは最初から自分たちの活動にはそうした素朴さをもっているではないか。だからこそ精神科急性期病棟のようなところにずっと身をおいていられるのだ。「なんだかまどろっこしい」という人もいるであろう。寄り道をして看護にきた人たちに感じる距離感は，彼らのこのような現実への向かい合い方による部分があるかもしれない。内省しつくさなければ素朴な向かい合いすらできないなんて，しんどすぎる。窮屈すぎる。そんなことばかりしていたら身動きがとれなくなる。看護はもっと本能的な営みなのではないか。

　しかし，本当にそうなのだろうか。

◆素朴なだけでは自由になれない
　松澤氏は《看護師の感情もその表出のあり方も，その目的に適うケアの一部として絶えずその妥当性や無危害性が問われなければならない》という。無自覚に，ただ素朴なだけでは他者に精神科看護の活動は理解されないのだ。確かにそうかもしれない。

　「私は一生懸命やっているのだからわかるでしょう。わからないのはそっちが悪い」という論理を看護師にときどき見かけ，そして私は自分の活動に絶望しそうになるが，それでは議論もできない。他職種に向かって機能を主張することもできない。

　私は看護の「理系」の研究者として，精神科看護を誰からも見える「形」にして正当に評価したいと願って活動してきた。こてこての「文系」の研究である本書とまったく作業のプロセスは異なるが，奇しくも同じ主張にたどりついている。無自覚であることと，自由であることは決定的に違う。自覚し，形にして初めて得られることもとても多いのだと思う。

　良かった。意味もなく「文系」にコンプレックスをもち続けなくてもよさそうだ。

　日ごろ何とも思わずに関わり，走り抜けている日々の出来事に，徹底的にこだわり，考察しつくす筆者の思索を通じて，精神科看護のあり方を，自分自身のあり方をふと立ち止まって見つめる豊かな時間を，この本と一緒にすごすのはきっと贅沢なことである。

A5・頁360　定価2,730円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00569-2

地域診断のすすめ方
根拠に基づく生活習慣病対策と評価　第2版

水嶋　春朔　著

《評　者》井伊久美子（兵庫県立大教授・地域看護学）

実践家の迷い・課題に具体例を挙げながら簡潔に解説

2005年12月に政府・与党医療改革協議会が発表した「医療制度改革大綱」においては，「生活習慣病予防の徹底」を図るため，医療保険者に対して，健診・保健指導の実施を義務づけることが示された。また，効果的な健診保健指導が実施される必要があることから，内臓脂肪症候群の概念を導入した標準的な健診・保健指導プログラム（暫定版）が示された。特に2008年度からは，ハイリスクアプローチとして，対象者を階層化し，個々人の生活習慣の改善に主眼をおいた保健指導を重点的に行うとされている。「これまでの疾病中心の指導内容から生活習慣を改善するための指導」を目的とし，保健指導の対象者を「要指導」者から健診受診者「全員」とする点，そしてポピュレーションアプローチの明記も評価できる点である。

　しかし最近の現場の状況は，「標準的な健診保健指導プログラム」に課題が集約する傾向にある。メタボリックシンドローム対策としてのハイリスクアプローチについては，特定健診・保健指導という枠組みの中で，アウトソーシングも含めた具体的な検討が重ねられているが，一方のポピュレーションアプローチについては，今ひとつ明確な輪郭が描けないでいる。

　生活習慣病予防を目的とするポピュレーションアプローチのあり方について述べるときに，ポピュレーションアプローチの概念はあってもその解釈，また具体的な活動レベルになると多様なイメージになっているのが現状であり，従来から実施されている保健活動の幅広い取り組みをポピュレーションアプローチとして再定義するのか否かなど，実践現場ではさまざまな迷いがある。

　特に地域保健活動において，個別支援を，ポピュレーションアプローチとした場合，活動のあり方は規定するべきではない。幅広い活動のあり方がまだまだ試行されるべきであり，地域を基盤にした自在な活動が期待されている。そのための企画立案および予算の裏付けが重要になるところである。

　こうした実践家の今の迷いと差し迫った課題に応えてくれるのが本書であろう。特に「根拠に基づくとはどういうことを指しているのか」ていねいに具体例を挙げながら解説されており，現場のスタッフが苦手とする部分に親切に手がさしのべられている。構成においても，知りたい事項から読むことができるよう工夫されており，一項目ごとにわかりやすい具体例が示され，核心が簡潔に説明されている。関心のある項目から読み始めても，抵抗なく次に進むことができる。

　「地域診断」と銘打たなければならないのか若干の違和感が残ったが，時宜を得た好著である。

A5・頁192　定価2,835円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00365-0

糖尿病看護の実践知
事例からの学びを共有するために

正木　治恵　監修
黒田　久美子，瀬戸　奈津子，清水　安子　編

《評　者》井上　智子（東医歯大大学院教授・先端侵襲緩和ケア看護学）

糖尿病看護の実践知はいかにして生まれてきたか

古い話で恐縮であるが，新卒でICU・CCUに配属された私は，ICU環境に圧倒されつつも，見るものすべてが新しく，戸惑いながらも興味津々の毎日を送っていた。当時ICU看護師には，昼間にだぶつく日勤者調整と緊急透析が必要な事態に備える目的で，月に何度かの透析室勤務が組み込まれていた。機器操作もおぼつかない新人看護師が，透析歴10年以上という患者さんたちの前で素人同然にみなされたのは無理もなかったと思う。

　しかし，透析中なら大丈夫と自己解釈して盛大に果物を摂取する患者さん，たった2日で除水後の体重から4キロも増加させてくる患者さんへの指導は容易なものではなく，新人看護師の言葉は透析ベッドに横たわる患者さんの上を素通りし，空しくどこかへ消えていったことを覚えている。息をするのもやっとの重症患者さんは受け入れてくれるのに，どうしてセルフケア可能な人たちに言葉がとどかないのだろう，と当時の私は不思議で仕方なかった。

　しかし，今ならわかる。病とともに，病を自分の一部，個性として，あるいは人生の課題として受け止め，背負い，わがものとして生きていくこと，さらにそれを支えることがいかに困難なことであるか。そして，そのためにはどれほどの知識と技術，経験を必要とするのかが。

　本書は，糖尿病看護の臨床と研究に深い造詣を持つ著者らの，かれこれ30年近くにわたる蓄積の中から生まれたものである。その根底をなす考え方は，第Ⅰ章「糖尿病看護の実践知」の中に，「エキスパート性が高まるとは，その分野における援助の構造が看護師の認識の中に描けること」，そして「それぞれの専門分野における看護の援助構造が，エキスパートの臨床能力を通して，その実践知を他人に伝達できる形で描けるなら，援助の道しるべを得ることが可能となる」と記されている。たゆまぬ臨床の蓄積と，情熱やエネルギー，そして時間や手間をかけて研究的取り組みを続ける源は，ここにあると言える。そしてこれは糖尿病看護に限ったことではなく，看護全般に通じるであろうことに，やがて気づかされる。

　ところで糖尿病看護における実践知を伝えるにあたり，本書では事例をナラティブで示すという方法を選択している。人々に伝えることを意図した本書の構成は，まずは第Ⅱ章「事例に見る対象をつかむプロセス」で，予備軍も含めわが国の10人に1人は存在するという糖尿病を持つ人々を深く理解するための研究例を載せている。ついで第Ⅲ章「事例に見る援助過程の展開」では，まさに豊富な事例を用いて，インスリン導入時の注射手技指導などの糖尿病看護の基本から，手だての見えない自律神経障害患者への援助などの複雑例，さらに患者会活動への相互協力的アプローチまでの幅広い具体的援助活動の実際が記載されている。そして第Ⅳ章では，いかなる領域でも常に困難性が伴う，看護援助の評価についての多角的な検討がなされている。

　糖尿病看護の実践知はこのようにして生まれてきた。糖尿病看護に携わる人々には大いなる納得を，そしてこれから糖尿病看護を始める人々にはまさに“道しるべ”をもたらしてくれる1冊である。

A5　頁260 　定価2,940円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00566-1