【鼎談】 すべての“自宅に帰りたい患者”の希望をかなえるために 地域に看取りを取り戻す

蘆野　吉和氏（十和田市立中央病院院長）＝司会 川越　正平氏（あおぞら診療所院長） 角田　直枝氏（日本訪問看護振興財団事業部長／がん看護専門看護師）

　2006年度の診療報酬改定では，在宅療養支援診療所制度，地域連携退院時共同指導料などが新設され，「病院死」から「在宅死」に向けた大きな制度の転換が行われた。また2008年度の診療報酬改定では，在宅療養生活の支援がうたわれ，在宅医療や終末期医療に関する項目が新設されるほか，訪問看護サービスのより一層の充実をめざして，評価の新設・強化が行われる。

　国民が忘れてしまった“地域で死にゆく”ということ。この実現に向け，医療者にはどのような連携，心がまえが求められているのだろうか。そして解決すべき課題は何だろうか。地域・在宅での医療・看取りを支援し，地域の医療者への教育も積極的に手がける3氏に，地域に看取りを取り戻すために必要な方策についてご議論いただいた。

蘆野　2006年の人口動態統計によると，年間の総死亡数108万人のうち自宅で亡くなった方はわずか12.2％の13万人だそうです。昭和50年代に病院と自宅の死亡比率が逆転して以来，病院で医療が患者の最期まで関与する時代が続き，結果的に，病院で最期を迎えるのは当然であると，医療者も，国民も皆そう思ってきました。

　しかし2006年の診療報酬改定で，在宅療養支援診療所制度が新設されるなど，終末期患者の看取りを在宅で行っていく方向に保険制度は大きく転換しました。

　また昨年，がん対策基本法が施行され，がん治療の体系と目標が示され，がんの初期から終末期までの切れ目ない医療提供体制の整備が打ち出されました。医療費削減，医療機能の分担が強調されるなか，施設間の連携を前提とした病院から在宅に向けた急激な流れが起きています。

　いま，在宅の現場ではどのような状況が起こっているのでしょうか。

川越　在宅医の立場から申し上げますと，これまでは最初からあきらめて，病院でそのまま亡くなっていた方を，「在宅という受け皿があるらしいよ」という感じで，適切な言葉ではないかもしれませんが，ポンと放り出すことが散見されるようになりました。以前よりも悪い状態でも自宅に帰ってくる患者さんが増えた印象があります。

蘆野　突然「もう治らないから」といわれて退院し，患者さん本人や家族から相談された訪問看護師が慌ててかかりつけ医を探すことが多いとも聞きます。

角田　そうですね。ここ1－2年，退院の連絡から実際の退院までの時間がとても短くなっていて，「明日退院です。なんとかなりませんか」ということも稀ではありません。

　また，退院後しばらくは本人と家族だけで対応していて，やがて通院が困難になった時点で訪問看護，ケアマネジャーに相談に来るケースも多いです。その時点で医師の診察は2－3か月なく，家族が薬だけ受け取りに行っていたという状況になっていることもあります。

　患者さんに意向を尋ねると，入院せずにこのまま自宅で過ごしたいという方は少なくありません。その場合，地域の緩和ケアに対応できる医師を紹介することになりますが，必ずしもうまくつながっていないのが現状です。

蘆野　がん診療連携拠点病院であるにもかかわらず「うちでは緩和ケアができないので，ほかへ……」といわれたという話も聞いたことがありますが，状態が非常に悪化してから紹介されたときに症状緩和はできていますか。

角田　自宅に帰ってきた時点から痛いという方は相当数おられます。病院でラダーに基づかない鎮痛薬が処方されているうえに，在宅医も緩和ケアが得意でないと，どの薬がどの痛みに対して使われているのかわからないうちに薬が次々と変更・増量され，患者さんはつらいままで，家族が「見ていられない。救急車を呼ぼうか」となる。

　また，退院後しばらく経過してから訪問看護に入るケースで，処方薬を確認すると鎮痛薬が何枚もストックされていたりします。「この薬はどうお使いになっていますか」と聞くと，「痛いときに，痛いところに貼っています」とおっしゃる（笑）。

　服用されずに保管されている鎮痛薬，抗がん剤は思いのほか多く，医療者の関与が必要と感じています。

蘆野　当院では「がん総合診療外来」を開設して，がん患者の初診をこの外来が担い，各診療科における治療を調整するゲートキーパーの役割を果たしています。いろいろな病院からの紹介がありますが，初診日に入院になる方は少なくありません。その場合，原因としていちばん多いのは痛みです。

　患者さんに「どのくらい痛んでる？」と尋ねると「夜，眠れない」ということがよくあります。2－3日入院して除痛し，外来で治療を継続する方針を立てますが，1週間くらいで急激に悪化して亡くなる方が相当数いるのです。

　ぎりぎりまで我慢して治療を受け，やっと紹介されてきますが，その時点でかなり状態が悪くて，痛みもとれていない。私は病院の外来で紹介を受けていますが，在宅につなぐときもおそらく同じようなことが起こっているでしょう。

川越　日本人の約3割ががんで死亡しています。がんはいちばんのコモン・ディジーズであるという視点に立てば，緩和ケアはすべての医療者が習熟すべきことだと思います。

　また，がんに関しては病院と在宅がつながるタイミングが遅すぎるということを現在も痛感しています。私たちの診療所の統計ではがん患者の初診から死亡までの中央値が40日という短さです。症状コントロールもドタバタしたなかで行い，なんとか在宅死を支えているのが実情です。

■病院医療者の意識を変える
　“病院から投げられる”ことを防ぐために

蘆野　在宅医療，特にがんの在宅医療が普及していない大きな原因は，がん治療医が自施設内で完治させることだけを考えているところにありそうです。

　ぎりぎりまで治療を続けて治らないとわかった時点で初めて，緩和ケアや在宅の話をする。それが結果的に“病院から投げられる”かたちになっています。病院の医療者が在宅や緩和ケアを知らないことが，よりよい在宅医療の障害になっている現状がありますね。

川越　病院で最先端治療を行うがん治療医は，がんの完治を目標としますが，残念ながら現代の医学をもってしても，少なくない割合の患者さんが再発して最終的には命を落とされます。

　再発した時点で「化学療法A，Bどちらを選びますか。メリット，デメリットはこうです」というだけの病状説明は，バランスを欠いていると考えます。そこには必ず緩和医療という選択肢を入れ，そのなかには在宅という選択肢もあって，それらを並行して行うことは可能であり必要なことだと，すべてのがん治療医が当然の選択肢として患者さんに提示してほしいのです。

角田　患者さんや家族は，「家に帰りたい」「頻繁に病院に来るのは大変だ」と思っていても，病院の職員が誰もその問題を解決する方法を提示しなければ，自分からはなかなかいい出せません。基本的には元の場所にお帰しするのが病院の役割なので，患者さんや家族に，どのような状態になったら自宅へ帰りたいかを伺ったり，自宅へ帰ることを目標に治療を行うと説明することは，入院当初から心がけるべきですね。

蘆野　これまで最期まで病院で診ないと，患者さんも医療者も安心できないという考えに固執していたので，その意識を変えるのはとても大変だろうと思います。今後，病院医療者はどのような視点をもつことが必要でしょうか。

川越　まずは緩和ケアや在宅ケア，訪問看護などの専門性や役割をしっかり理解していただきたいです。そして，院内でも専門外のことは各専門医に相談するのと同じように，緩和ケアチームや地域の開業医，訪問看護師との連携を日常的なパートナーシップと位置づけ，病院主治医は治療を継続的に担う，という役割分担をすることで，地域ごとにしかるべき連携体制が築かれていくと思います。

　また，自施設内で転床させるときに，相手側の病棟の都合を聞かずに一方的にということはあり得ないですよね。地域全体を病棟と捉えて，在宅へ転床すると考えれば，患者さんが“投げられる”ことも防止できると思います。

角田　退院して在宅に移行するときは，患者・家族がいちばん不安になるタイミングですから，なおさら丁寧にコーディネートしていただきたいですね。

　2008年度の診療報酬改定で「退院支援指導加算」「退院時共同指導加算」が新設されますが（註1），患者・家族の不安を取り除く意味で重要な評価だと思います。病院と在宅側の共同カンファレンスは移行期の情報共有の場として大切なものです。

連携促進のための具体的方策

蘆野　地域連携パスに対する評価も進んでいますが，その意味を真に理解している病院医療者はまだ少ないですね。医療者同士がお互いを知らないことで相互不信になっている部分もあるかもしれません。

　連携の方法論は数多くありますが，顔の見える関係を定期的につくることで可能になると思います。ただ，言うは易しですが，実は医療者間の相当な努力が必要な部分です。

　当院では院長が在宅ホスピスケアを行っていますが（笑），患者さんの自宅周辺に連携できる在宅医がいれば，まず患者さんを退院させて在宅での緩和ケアを導入した後，直接その開業医のところへ伺ってお願いする，顔の見える関係づくりを大事にしています。当地域では，当院が唯一の中核的な医療機関であるため，私たちが主体的に動くことで，ある程度，地域の在宅医療システムが完成すると思っています。

角田　訪問看護師は，「退院した患者さんが自宅でこのように生活をしている」「地域の先生が担当された後，このように安らかに亡くなりました」と，病院の主治医や病棟看護師へのフィードバックをよく行っています。

　また，病棟と合同のデス・カンファレンスでも，最期を自宅で暮らせることを伝えているようです。そうすることで，病院の医療者は，患者さんが家に帰っても大変なことばかりではないことに気づいてくれます。

川越　私は昨年3月から，地域の拠点病院で週1回行われている緩和ケアチームの回診に同行して，病院の医療者に在宅医療の視点やノウハウを提供し始めました。これは高度先進医療（医療モデル）から，QOLを重視し緩和を中心とする医療（生活モデル）にシームレスに移行するための医療連携であると同時に，患者さんが在宅療養を選びとるための超早期からの退院支援ともいえます。

　チームスタッフには，重篤度などから「在宅移行は無理」と初めから決めてかかるのではなく，患者さんが自宅に帰りたいかどうかの希望を最優先してくださいとお願いし，実際にその視点で患者さんの気持ちを引き出したり，アドバイスを行えるようになってきました。

生活モデルを実践する在宅医療――訪問看護師が鍵に

川越　今後，在宅につなげる病診連携において重要な役割を果たすのは看護師だと思います。

　在宅医療では生活モデルの思考，すなわち生命と生活を丸ごと支える視点が求められます。ケアと医療の双方を熟知している訪問看護師こそ在宅ケアの根幹を支えるスタッフなのです。

　また，医師は卒直後から自分で判断して指示を出し，責任を取るという自己完結型で仕事が行える職種ですが，裏を返せば連携下手といえるかもしれません。看護師は3交替で申し送りを行い，情報を共有し職種間で連携する訓練を受けていますから，病院側でも退院調整看護師が在宅との媒介者となるはずです。

　そこに在宅医や訪問看護師が加わってノウハウの提供や情報共有をしながら病診連携を推進していくことが求められていると思います。

蘆野　私は前任地で在宅ホスピスケアを15年ほど1人で行っていましたが，1996年に訪問看護室ができて，わずか2－3か月後には訪問看護師が主体的にリードしてくれるようになりました。在宅側の主治医に十分な知識や技術がなくても，訪問看護師にしっかりとした知識があれば在宅ホスピスケアは十分にできることを学びました。

　十和田に赴任して2年ですが，院内の緩和ケアチームや病棟の緩和ケアリンクナース，地域の訪問看護師を教育して，在宅療養を支える体制を整え，その後，広く地域の在宅医に連携の枠組みへの参加を呼びかけようと考えています。

角田　連携のパートナーとして看護職に期待していただいていることを非常にありがたく感じています。

　ただ，2040年には年間166万人の多死時代を迎えるといわれるなか（註2），国内約5500か所の訪問看護ステーション1事業所あたりの訪問看護師数は約4.2名と多くはなく（註3），在宅患者さんの急増に対応しきれていないのが実情です。

　訪問看護師1人が関われる患者数は少ないので，療養上の世話は介護と連携して，そのサポートや指導を担い，診療の補助は，医師に的確に報告し，お互いに協議できる。こういった連携のマネジメントができる看護師の育成が急務です。その看護師たちには緩和ケアやフィジカルアセスメントのスキルもしっかりと身につけてほしい。

　この育成のために，指導者が患者さんの近くに出向き実践型の教育ができる体制を整えたいと考えています。

忘れられた“人が死にゆく”プロセス

蘆野　最後に，在宅医療が進まない理由の1つである国民の意識の問題について考えてみたいと思います。患者さんが在宅移行をためらう大きな理由は「急変時の不安」と「家族の負担」ですが，これらに加えて，本人も家族も自宅での看取りは無理とか，最期は医師がいなければいけないと思い込んでいることも大きいのではないでしょうか。

　では，病院で亡くなるときには看取りはあるのでしょうか。私は多くの場合，「ない」と思っています。病院ではただ死亡が宣告されるだけで，看取りは存在しません。そしてこのように，そばにいる家族が死にゆくプロセスを見なくなってしまった時代が四半世紀続きました。

角田　典型的な場面では，亡くなる間際の1週間ほど個室に入られます。家族が付き添いますが，看護師は「何もしなくていいですよ。私たちがやりますから」といって，家族から介護を奪う。最期，医師も家族も，患者さんよりもモニターを見ている。バイタルの表示が0になったときに，「ああ，大変だ！」と……。

川越　病院では医療モデルだけで患者さんに対応し，その目的が治癒のみであるとすれば，患者の死亡はその医療の敗北を意味するわけです。そう考えると，病院での看取りは「あってほしくなかったこと」になってしまいますね。しかし，死は誰にでも訪れるものです。

蘆野　病状が悪化すると入院して，家族はケアをプロに任せてしまう。「死に目には会いたいのですが，それ以外は連絡しないでください」といわれることもあります。亡くなるときにも，医療がそばにあって，それを皆が当然と思っている。この意識は変えていかなければいけないでしょう。

角田　訪問看護師は，看取りの時期の患者や家族に，医師よりも長い時間接することが多いです。

　患者さんに意識障害が出て1週間寝たきりだったにもかかわらず，昔の教え子が来て声をかけると，むくっと起き上がったりする。そのうち意識がなくなっていき，下顎呼吸になって冷たくなり，お葬式となる。

　在宅でのケアを通じて，医療者自身も忘れていた，人が死にゆくプロセスを思い出させます。特別にデス・エデュケーションを勉強しなさいということではなく，知っている人が自宅で亡くなるという一連の流れから学ぶことは大変大きいのです。

■看取りの経験を積む――医療者も，患者も。

蘆野　私は病院のなかで亡くなる患者さんにも，在宅での看取りと同じようにしています。家族にきちんと説明をして，「何かあれば声をかけてください。看護師が何でも相談に乗ります」と伝えておいて，家族だけで看取ってもらいます。亡くなったあとに私に連絡がきます。

　いま，地域の人たちが看取りを行えるように，医療者が意識的に仕組んでいかなければいけないと考えています。そして，なぜ私が在宅にも携わっているかというと，看取りのプロセスを地域の皆が見て経験することが，これからの地域社会をつくるうえで非常に大事だと考えるからです。

角田　医療者による家族ケアも大切ですね。介護者である家族が介護の困難さに気持ちが揺らぎ，在宅で看取れなくなるケースも少なくありません。

川越　一昨年，厚労省の科研費（通院治療・在宅医療等，地域に根ざした医療システムの展開に関する研究班による「在宅医観点のがん患者診療の研究」）で当院がかかわったがん患者の死亡場所と理由を調査したところ，在宅が61.7％，残りの38.3％は病院で死亡していました。

　ショックだったのは，入院して死亡された患者さんのうち3割程度の方は病態悪化に伴う治療目的ではなく，介護の限界が理由となって入院していたことです。これは医療経済的にも非効率ですし，患者さん本人の意思，尊厳も保たれていない。現在の仕組みの限界なのだろうと思います。

　そこで地域に死を取り戻すため，「街角ホスピス」という地域モデルを提唱しています。在宅療養は「医療・介護・住まい機能」の3要素からなりたっていますが，患者さんを居宅という居場所だけで支えようとすると行き詰まるケースが出てきます。家族の介護負担や，世帯が抱えている困難や経済的な問題が存在しているためです。

　このどこかが破綻したら即病院ということではなく，介護保険施設でのショートステイ，療養通所介護でのデイホスピスなどがうまくサポートしあって，レスパイトのために居宅と行き来ができたり，さらには終の棲家として看取りまで支える居場所として，グループホームや有料老人ホームへの入居，そして特養や老人保健施設が重要な役割を担っていく必要があります。

　地域のなかでどこに暮らしていても，医療は在宅医と訪問看護師が保証しながら，地域の医療資源を組み合わせてケア・介護の負担を分散させられれば，多くの方が急性期病院に逆流することを避けられ，患者さん自身が人生の最後の時期をどこで過ごしたいかについて，地域の複数の選択肢のなかから選び取ることができ，そこで最後の最後まで生き抜いた結果，看取りまで全うすることができる，そういう世の中を実現したいと考えています。

蘆野　最後の最後まで生活のなかで，亡くなっていくことをサポートするためには，患者・家族への支援や居場所が地域にあって医療と連携していることが重要です。医療・介護関係者が工夫しながら地域の医療資源の実情に応じた連携体制を築くこと，看取りの経験を重ねることが求められますね。

　当院では，今年5月に新病棟がオープンしますが，倉庫になるはずだった場所を緩和ケア病棟に設計し直しました。緩和ケア病棟は設備を整えようとするとお金がかかりますが，極論すれば建物さえあればいい。廃業した病院でも，古くなった集合住宅でもいいのです。緩和ケア病棟が地域の中核となって疼痛緩和はもちろん，家族の一時的なレスパイトの場，どうしても自宅で看取れないときの看取りの場，医師・学生の教育の場など，さまざまな形で活用できるのです。

　在宅で安心して看取れるようにするためには，住民も巻き込み，地域のなかで看取りに至るまでを支えられるネットワークの構築が不可欠です。すると次に求められる視点は介護の支援と看取りの指導だろうと思います。

角田　近所の経験のある方が教えてくれた看取りを，いまは訪問看護師がきちんと指導していかなければならないわけです。そこで初めて，看取りを経験したことのない家族も理解して安心できるのだろうと思います。看取りまでの数日間を，乗り越えられるようにサポートができる看護師を育成していかなければいけないのだろうと思いました。

蘆野　そうですね。加えて，地域の住民であるケアマネジャーとヘルパーが，家族への看取り指導ができるようになれば，いっそうの土壤整備が進むのではないかと考えて，私はこの教育にも着手しています。

　第5次改正医療法では生活モデルをベースに医療を展開するのが，これからの医療のあり方だとうたわれました。私はそのひとらしい最期のために，長く「自宅をホスピスにしたい」と考えてきました。これは私たち3人に共通する思いだと思います。ひとりでも多くの患者さんに，よりよい最期を迎えていただくために頑張っていきましょう。本日はありがとうございました。

註1：病院から切れ目なく在宅療養が開始できるよう，訪問看護師が末期の悪性腫瘍等の患者に対して，退院当日に在宅療養指導を行える「退院支援指導加算」（6,000円）が新設されたほか，退院前に入院先で指導が行える「退院時共同指導加算」（同額）は算定回数が2回までに拡大された。
註2：2007年厚生労働白書による。
註3：厚生労働省「平成18年介護サービス施設・事業所調査結果」による，1事業所あたりの常勤換算職員数。なお常勤職員1人あたりの1か月間の延べサービス利用者数は72.7人。

川越正平氏（あおぞら診療所院長） 1991年東医歯大医学部卒。虎の門病院血液内科，健和会柳原病院内科医長を経て，99年3名の医師で千葉県松戸市に「あおぞら診療所」を開設。同診療所は日本ではまだ数少ない複数医師によるグループ診療方式で運営。現在は2診療所を常勤医7名，非常勤医13名が支え，24時間365日の医療を地域に提供している。また同診療所の理念ともなっている「地域で医師を育てる」ために研修医を常時受け入れ，毎年30数名が在宅の現場やさまざまな事業所との連携を通じ，実践的な地域保健・医療研修を行っている。現在，東医歯大臨床教授を兼任している。

蘆野吉和氏（十和田市立中央病院院長） 1978年東北大医学部卒。同大附属病院を経て85年福島労災病院。腫瘍外科医としてがん治療に携わる傍ら，80年代前半から鎮痛薬の予防投与を開始し，在宅ホスピスケアにも取り組む。90年同院外科筆頭部長。2005年11月より現職。379床を有する二次医療圏（医療人口約10万人）中核施設の病院長として緩和ケアを含むがん医療の充実，経営改善やスタッフ教育に取り組む。08年5月，新病棟が開院予定。日本外科学会，日本消化器外科学会指導医・専門医。日本緩和医療学会，日本ホスピス在宅ケア研究会理事，日本在宅医療学会常任世話人，在宅医療推進会議委員などを歴任。

角田直枝氏（日本訪問看護振興財団　事業部長） 筑波大医療技術短大看護学科卒後，87年筑波メディカルセンター病院に入職。多くのがん患者の看護を経験するなか，がん患者（特に在宅）の看護を志す。97年東医歯大大学院を修了。98年がん看護専門看護師になると同時に，訪問看護ステーションを管理者として開設。2002年病院に戻り，病棟師長・看護部副部長を務めながら，継続看護に向けた退院調整に精力的に取り組む。05年より現財団。訪問看護認定看護師の教育に主任教員として携わった後，現在は事業部長として全国の訪問看護ステーションのコンサルテーション，現任教育に尽力する。