レジデントのための 栄　 養 　塾 大村健二（金沢大学医学部附属病院）＝塾長，加藤章信（盛岡市立病院），大谷順（公立雲南総合病院），岡田晋吾（北美原クリニック）

第５回   低栄養患者の栄養管理

今月の講師＝ 大谷　順

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（前回よりつづく）

　栄養不良が原因で様々な合併症が発生するため，栄養状態を改善させる栄養療法は重要です。しかし低栄養の患者に対して栄養療法を行う際には，いくつかの重要なポイントがあり，これを忘れて栄養療法を行うと致命的な合併症を起こすおそれがあることを認識しましょう。

【Clinical Pearl】

・低栄養患者に対する栄養療法施行時特有の合併症を理解して予防に努めよう。
・低栄養患者の投与目標はunderestimateしたほうが無難。
・低栄養患者に対して栄養療法を行う際には，経腸栄養法は必ずしもpriorityとはならない。

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【練習問題】 　78歳女性。8年前に脳梗塞に罹患，右半身不全麻痺がある。ここ数年は在宅療養を行っていた。経口摂取は可能であるが，ここ数年徐々に減っており，本人，家族とも痩せを認識していた。2週間前より発熱が続き，尿路感染症と診断され内科病棟に入院した。入院後は絶食のうえ，抗生剤投与と末梢静脈栄養法が施行され，入院後4日で症状は軽快したが，入院時に施行された栄養スクリーニングで高度の栄養不良との評価を受けたため，主治医は入院後4日目から中心静脈栄養法（TPN）を開始した。 　投与目標量は，患者の標準体重47kgを用いてHarris-Benedictの式（連載第2回参照）から求めたBEE1000kcalに活動係数1.1と，ストレス係数1.2を掛けて1320kcal／日，アミノ酸は1.2g×標準体重で計算して56g／日とした。右大腿静脈から中心静脈カテーテルを挿入し，アミノトリパ1号®850ml×2本（1320kcal，アミノ酸50g）を投与していたが，TPN7日目に突然呼吸困難，血圧低下，意識レベル低下を来たした。 入院時検査所見＝白血球10,100／mm3，リンパ球数850／mm3，Hb10.1g／dL，CRP4.8mg／dL，血清総蛋白5.8g／dL，血清アルブミン3.0g／dL，Na135mEq／L，K4.0mEq／L，Cl100mEq／L，血糖87mg／dL，SpO297％，CXR異常なし，ECG洞律調 状態悪化時の検査所見＝白血球8700／mm3，リンパ球数900／mm3，Hb8.7g／dL，CRP2.2mg／dL，血清総蛋白5.4g／dL，アルブミン2.8g／dL，Na143mEq／L，K2.2mEq／L，Cl109mEq／L，CRP2.5mg／dL，血糖55mg／dL，SpO278％，CXRびまん性浸潤影，ECG心室性期外収縮（単源性） 患者の身体構成成分（入院時）＝身長145cm，体重27kg（％IBW58％），筋肉と皮下脂肪の高度の減少を認めた。

Ｑ　本症例の状態が悪化した原因として何が考えられるでしょうか。
Ａ　refeeding syndromeが発生した可能性があります。

refeeding syndrome
　refeeding syndromeは，marasmus（連載第1回参照）のような慢性的な半飢餓状態の患者に大量のブドウ糖を投与した際に発生する一連の代謝性合併症の総称です。その病態は，以下のように説明されます。飢餓状態のようにエネルギー基質の外からの供給が不十分な状態では，体脂肪を分解して遊離脂肪酸とケトン体をエネルギー源とする代謝経路に生体が適応しています。そこに糖質が急激に入ってくることにより，インスリン分泌が刺激され，その結果KやMgが細胞内に取り込まれ，低K，Mg血症となり不整脈の原因となる。さらに糖質負荷によりATPが産生されるのに伴いPが消費されるため，低P血症となって貧血や痙攣，横紋筋融解が起こり呼吸機能低下を招く，というものです。

　増加したインスリンは腎尿細管におけるNa再吸収促進作用も持つため，水分貯溜も発生します。また，過量のブドウ糖投与により，著明な高血糖およびそれに伴う浸透圧利尿で脱水を来たすこともあります。

　本症候群を予防するためには，まず，％IBWが70％を割るような高度な栄養不良に対して栄養療法を行う際，本症候群が発生するというリスクを十分に認識することです。具体的には，初期投与エネルギー量は少なめに設定し，血清P，Mg，グルコース濃度をモニタリングしながら全身状態も観察して，徐々にステップアップをしていくことです。アミノ酸や脂質，K_2;HPO₄，MgSO₄の投与も有用です。

　また，今回の症例では異常を認めませんでしたが，低栄養患者ではビタミンや微量元素の欠乏も考えられ，不足している場合は十分な補充が必要です。とくに意識障害を来たしている患者では，ビタミンB₁欠乏によるウェルニッケ脳症である可能性もあります。

【Check】

・栄養状態が極端に悪い症例ではrefeeding syndromeが発生するリスクの高いことを認識すること。
・低栄養患者に対する投与目標は，現体重をもとに算出したものから開始するほうが無難。
・状態を見ながら徐々にステップアップする。
・refeeding syndromeでは高血糖だけでなく低血糖となることもある。血糖のモニタリングは重要。
・Na，K，Cl以外に，Mg，P，さらに微量元素やビタミンのチェックも忘れずに。

　本症例は，NSTのアドバイスで血液検査を追加したところP1.1mg／dL（2.4－4.3mg／dL），Mg1.3mg／dL（1.8－2.6mg／dL）であり，refeeding syndromeと診断された。当初の目標量を，標準体重を基準に算出していたことが過量投与の要因と考えられたため，現体重27kgを用いて算出しなおしたところ，TEE980kcal／日，アミノ酸32g／日となった。TPN処方内容を是正し，リン酸カリウム（コンクライトPK^®），マグネシウム（マグネゾール^®）も投与したことにより，呼吸状態，意識レベルは数日で改善した。

　しかし患者は体力消耗が激しく，経口摂取は不可能な状態で，依然栄養療法は必要であった。主治医は静脈栄養よりも代謝性のリスクが少ないという判断から，経鼻経管栄養法に切り替えた。経鼻的に胃内に挿入した8Fr feeding tubeより半消化態栄養剤（1kcal／mL）を70mL／時間の速度で投与を開始したが，投与直後から水様下痢が発生した。

Ｑ　下痢の原因は？
Ａ　浸透圧性の下痢である可能性が高い。

経腸栄養剤投与時の下痢
　臨床的にみると，低栄養患者に対する経腸栄養剤投与時にみられる下痢の多くは，長期間の絶食後で腸管粘膜の廃用萎縮が起こっている状態で発生すると考えられます。すなわち比較的高浸透圧である栄養剤が吸収能力の低下した腸管内に滞留することにより，これを希釈するために多量の体液が腸管内に移行する，というのが本症例における下痢発生のメカニズムです。

　もちろん感染症や腸管蠕動不全による下痢を鑑別する必要はありますが，一般に栄養剤投与に伴う下痢の予防・対処法としては緩徐に（20－50mL／時間）投与することです。一般に経腸栄養法は，静脈栄養よりも生理的で致命的な合併症も少ないと言われていますが，高齢者や数か月におよぶ長期間絶食後の低栄養患者に行う場合には，必ずしも経腸栄養にこだわらず静脈栄養法単独，もしくは静脈栄養法との併用も考慮すべきです。

　特に，意識レベルの悪い高度栄養不良患者に経腸栄養法を行うと，栄養剤や逆流だけでなく唾液等の分泌物を増やし，誤嚥性肺炎が悪化するおそれが高くなります。そのような場合には，状態が改善するまではTPN等静脈栄養法に依存するほうが無難です。

【Check】

・低栄養患者に対する経腸栄養法は，腸管機能を考慮する。
・長期間絶食患者では腸管粘膜の萎縮が起こっている可能性がある。
・初期投与速度は専用ポンプを使用して低速で行うこと。
・静脈栄養法との併用を厭わないこと。

ひと言アドバイス ・低栄養症例に突然大量の栄養を投与するのは大変危険です。命を脅かす病態であるrefeeding syndromeを絶対に忘れないように。また，低リン血症は不適切な輸液組成でも生じます。血清リン値の重要性を認識しましょう。（大村） ・低栄養患者の栄養療法には胃ろう造設が選択されることも多いのですが，重度の低栄養状態を示している場合にはろう孔が形成されず腹膜炎を起こす場合もあります。重度の低栄養患者にはTPNや経鼻経管栄養を選択しましょう。（岡田） ・低栄養症例の栄養設定をする場合，テキストで強調されているようにHarris-Benedictの式では思いのほか，投与量が多くなることがあります。まず，現体重を基本に抑え目な設定で開始するのが大変重要です。（加藤）

（つづく）